不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血17例臨床處理

摘要：目的：探討采用外固定支架固定骨盆骨折和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎雙重措施控制不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血的臨床療效和可行性。

方法：不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血17例，先用外固定支架固定骨盆骨折，再經(jīng)盆腔行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎。

結(jié)果：16例24h內(nèi)大出血全部得到控制，1例死亡。13例獲得12～18個(gè)月隨訪，骨盆骨折全部正常愈合，后期盆腔內(nèi)臟器未見缺血表現(xiàn)。

結(jié)論：采用外固定支架固定骨盆骨折和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎雙重措施，可以徹底控制不穩(wěn)定型骨盆骨折導(dǎo)致的大出血。由于側(cè)支循環(huán)的廣泛存在和重建，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支對(duì)骨盆骨折愈合和盆腔內(nèi)臟器血供無明顯影響。

關(guān)鍵詞：骨盆骨折大出血髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎外固定支架

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0091-02

不穩(wěn)定型骨盆骨折為骨科常見創(chuàng)傷之一，常常導(dǎo)致大出血，且多數(shù)患者合并多發(fā)傷，傷情嚴(yán)重，部分患者由于處理不及時(shí)或不當(dāng)而死于失血性休克。筆者自2006年10月～2012年3月，采用外固定支架固定穩(wěn)定骨盆骨折和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支雙重結(jié)扎雙重措施成功救治了17例不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料。本組17例，男性10例，女性7例；年齡22～58歲，平均38歲。受傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷5例，重物砸傷1例。骨折類型（采用Tile分類）：B1型2例，B3型5例，C1型6例，C2型2例，C3型2例。合并頭面部損傷5例，胸部損傷3例，腹內(nèi)臟器損傷1例，膀胱尿道損傷1例，腎挫傷1例，四肢骨折5例（股骨3例，脛腓骨1例，肱骨1例），脊柱骨折2例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克。ISS90評(píng)分17～43分，平均30分。受傷至手術(shù)時(shí)間：2～12h，平均6h。

1.2手術(shù)方法。病房或急診科采用外固定支架快速、簡單地固定穩(wěn)定骨盆骨折，注意盡可能不要影響手術(shù)探查。同時(shí)積極進(jìn)行抗休克治療，出血嚴(yán)重、預(yù)計(jì)療效不佳者或經(jīng)1～2h輸液3000～4000ml或輸血達(dá)2000ml以上血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，則立即進(jìn)入手術(shù)室。采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取下腹部正中探查切口，經(jīng)盆腔顯露后腹膜并切開。解剖雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干及其易損傷主要分支，先在其主干部位進(jìn)行結(jié)扎，然后對(duì)其易損傷主要分支陰部內(nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈等分別進(jìn)行再次結(jié)扎；如果合并靜脈叢損傷，一并結(jié)扎。病情平穩(wěn)后5～10d再行確定性手術(shù)。合并頭面部損傷5例，胸部損傷3例，腹內(nèi)臟器損傷1例，膀胱尿道損傷1例，腎挫傷1例，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師同時(shí)協(xié)助處理。合并四肢骨折7例采用外固定支架快速、簡單地固定。病情平穩(wěn)后5～10d再行確定性手術(shù)。脊柱骨折2例因無椎管狹窄和神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，僅予以非手術(shù)治療。

1.3術(shù)后處理。術(shù)后根據(jù)血液檢驗(yàn)，繼續(xù)補(bǔ)液和輸血徹底糾正休克、水與電解質(zhì)紊亂和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，防治多器官功能不全和凝血功能紊亂；并予以預(yù)防感染5～7d，加強(qiáng)支持、對(duì)癥治療。高度重視患者營養(yǎng)狀況，并注意及時(shí)糾正。

2結(jié)果

16例急診術(shù)后24h內(nèi)大出血得到控制；1例術(shù)中直接死于無法控制的大出血。4例早期出現(xiàn)一過性下腹部、臀部或髖部疼痛，考慮系局部組織血供不足所致，經(jīng)1～2周對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。其中13例獲得12～18個(gè)月隨訪，平均16個(gè)月。骨盆骨折全部正常愈合，臨床愈合時(shí)間12～16周，平均13周；骨性愈合時(shí)間9～13個(gè)月，平均11個(gè)月；全部病例雙下肢基本等長，無跛行，后期盆腔內(nèi)臟器未見缺血表現(xiàn)。

3討論

3.1骨盆骨折出血原因。不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血主要來自大面積骨折斷面（由髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血），因骨盆松質(zhì)骨成分較多，骨內(nèi)靜脈竇多，血供極其豐富。其次是合并的髂內(nèi)靜脈或盆腔靜脈叢損傷，因靜脈血管壁薄，容易受到損傷，破裂的靜脈收縮力差，其周圍組織結(jié)構(gòu)松軟，難以產(chǎn)生壓迫止血作用。少見的有盆腔內(nèi)動(dòng)脈、盆壁肌肉和盆腔內(nèi)臟器損傷。動(dòng)脈管壁厚，富有彈性，損傷破裂的概率低于靜脈，且破裂的動(dòng)脈收縮力強(qiáng)，故造成大出血的概率較低。但近年來隨著介入血管造影的廣泛開展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨盆骨折出血主要來自髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支破裂。

3.2骨盆骨折止血方法。不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整復(fù)和固定、通過介入進(jìn)行動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。因骨盆骨折大出血主要來自大面積骨折斷面，故骨折的初步整復(fù)和固定是控制出血的首要措施。如骨折不穩(wěn)定，在搬運(yùn)或翻動(dòng)患者時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致骨折部位的再次損傷和出血部位的血凝塊脫落而加重出血。外固定支架對(duì)骨盆骨折固定效果確切，操作簡單、快捷，創(chuàng)傷小，對(duì)全身情況干擾小。另外，其最大的優(yōu)勢就是創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確。因骨盆的主要血供來自髂內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，故對(duì)經(jīng)大量輸液、輸血等抗休克治療效果不佳者，也可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。因雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈在正中平面形成廣泛吻合，建議行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，大多數(shù)患者可以達(dá)到控制出血的目的。由于骨盆內(nèi)外血管具有豐富的側(cè)支吻合，單純行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干結(jié)扎只能在一定程度上控制出血，不能達(dá)到徹底止血，只有行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干和易損傷各大分支雙重結(jié)扎才能阻斷側(cè)支循環(huán)，更好地控制出血。介入動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，幾乎取代了髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但尚未廣泛普及；在無條件行介入動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)的情況下，經(jīng)大量輸液、輸血等抗休克治療效果不佳，對(duì)患者生命出現(xiàn)威脅時(shí)仍然可以考慮行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

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