淺談宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床診斷與治療

摘要：宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，包括CINⅠ～Ⅲ級及原位癌[1]。CIN是育齡期婦女最常見的疾病之一，具有兩種不同結(jié)局，一是病變自然消退，很少發(fā)展為浸潤癌；二是病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌。大約1/3未經(jīng)治療的高度病變可以在10年內(nèi)發(fā)展成為癌；而大約70%的低度病變將自動逆轉(zhuǎn)或維持不變。隨著CIN病變發(fā)展的高危因素增加和宮頸癌篩查的推廣和開展，臨床上CIN日益增多，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，其診治顯得非常重要。

關(guān)鍵詞：宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)巳轭^瘤病毒輔助診斷治療方法

【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0123-01

大量研究證實，人乳頭瘤病毒（HPV）尤其高危型HPV感染是CIN和宮頸癌的最重要致病因素。在99.8%的宮頸癌患者中可發(fā)現(xiàn)HPV感染，HPV在CIN組織中的表達(dá)為64.4%～90.9%。多數(shù)病例高危型HPV感染是一過性的，80%受感染人群體內(nèi)病毒約6～8個月被清除，16%HPV感染病毒也能在3年內(nèi)被清除，只有約4%的病人持續(xù)存在的HPV病毒與宮頸CIN的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。研究顯示，隨著CIN病變程度的加重，HPV感染的陽性率升高。因此HPV檢測可作為宮頸癌篩查的可靠手段[2]。

1宮頸上皮內(nèi)瘤變的輔助診斷方法

1.1由于CIN患者一般多無明顯臨床癥狀，目前需借助多種輔助診斷方法的聯(lián)合使用，最后確診有賴于活組織病理學(xué)檢查。宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查為最簡單的CIN輔助檢查方法，可發(fā)現(xiàn)早期病變，但有一定的漏診率及誤診率，炎癥也可導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮不典型改變，應(yīng)抗感染治療3～6個月后重復(fù)檢查。包括常規(guī)的宮頸細(xì)胞刮片檢查、計算機(jī)輔助細(xì)胞學(xué)檢查（CCT）和薄層制片細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）[3]。我院對細(xì)胞學(xué)篩查陽性的患者進(jìn)行陰道鏡檢查及鏡下活組織病理檢查，結(jié)果顯示TCT檢查與陰道鏡下宮頸組織活檢結(jié)果符合率高，認(rèn)為TCT檢查可作為宮頸疾病篩查的有效方法。由于細(xì)胞學(xué)診斷易受主觀因素影響，診斷水平參差不齊，存在一定的假陰性與假陽性，因此對宮頸細(xì)胞學(xué)的結(jié)果異常者，應(yīng)在陰道鏡下宮頸組織活檢確診。

1.2陰道鏡是一種備有強(qiáng)力光源的內(nèi)窺鏡，是早期診斷宮頸癌及癌前病變的重要輔助方法之一，當(dāng)臨床可疑或細(xì)胞學(xué)檢查異常時建議進(jìn)行陰道鏡檢查。由于陰道鏡可以將病灶放大10～40倍，可以觀察宮頸表皮肉眼看不到的輕微病變，再輔助醋酸及碘試驗后，分辨出良性的、癌前期的或惡性的子宮頸細(xì)胞變化，同時又可在陰道鏡定位下活檢，提高活檢診斷的準(zhǔn)確率。陰道鏡檢查對CIN的診斷準(zhǔn)確性接近80%，但陰道鏡檢查有一定局限性，陰道鏡看不到宮頸管內(nèi)的病變及間質(zhì)有無浸潤。陰道鏡下多點活檢對宮頸浸潤癌漏診率平均為2%，最高可達(dá)到8.9%。所以對陰道鏡檢查不滿意圖像應(yīng)進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)（ECC）或子宮頸電環(huán)切除術(shù)（LEEP）評估宮頸管內(nèi)的病變，以提高診斷的敏感性，降低漏診率[4]。

1.3宮頸組織病理學(xué)診斷主要有宮頸活檢術(shù)和宮頸錐切術(shù)。宮頸活檢術(shù)是確診宮頸癌及癌前病變的最可靠方法。任何肉眼可見病灶均應(yīng)作單點或多點活檢。若無明顯病變，可選擇在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點處活檢，或在碘試驗不染色區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率。取活檢時應(yīng)注意：潰瘍的活檢必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮；取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴(yán)重程度；當(dāng)懷疑浸潤癌時，活檢應(yīng)更深些。宮頸錐切術(shù)包括傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）和近年來流行的LEEP。在臨床實際工作中，不可避免遇到陰道鏡下多點活檢與宮頸錐切術(shù)病理診斷不相符的情況。

2宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床治療

2.1物理治療（包括冷凍、激光、微波等方法），主要用于病變小、級別低的CIN，組織病理明確診斷無癌細(xì)胞存在者，但對宮頸管病變范圍擴(kuò)展到外口的邊緣或?qū)m頸病變寬度>25mm者不宜使用。其共同缺點是不能保留組織標(biāo)本，易漏診級別高的CIN，甚至宮頸早期浸潤癌。所有的CINⅡ和CINⅢ均需要手術(shù)治療。近年來手術(shù)治療多用宮頸環(huán)行電切術(shù)（LEEP），因其對組織的熱損傷小，不影響病理組織學(xué)的診斷，越來越廣泛應(yīng)用于CIN治療。其適應(yīng)證是：陰道鏡和活檢證實的CINⅠ級呈持續(xù)狀態(tài)，無隨診條件者；CINⅠ級伴高危型HPV感染者；CINⅡ、CINⅢ級患者，但不包括原位癌。根據(jù)病變性質(zhì)和范圍選擇不同型號的環(huán)形電極及錐形電極切除，范圍包括病灶及病變外緣0.3～0.5cm，深度2.0～2.5cm（不超過宮頸內(nèi)口），具體結(jié)合病人年齡、是否絕經(jīng)、宮頸病變深度及有無生育要求。

2.2子宮上皮內(nèi)瘤樣病變作為宮頸浸潤癌的癌前病變，是防治的重要階段，CIN的早期篩查和合理干預(yù)是預(yù)防宮頸癌的重要環(huán)節(jié)。不管采用何種措施，CIN術(shù)后隨訪是非常重要的。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合檢查，如果細(xì)胞學(xué)異常者行陰道鏡下對移行帶內(nèi)可疑病變部位行定位活檢。隨訪時間為術(shù)后第1年每3個月復(fù)查1次，若正常第2年每半年復(fù)查1次，第3年后每年復(fù)查1次。也可采用高危型HPV檢測，一般CINⅡ、Ⅲ治療后6個月測定高危型HPV，若陰性則推薦每年1次細(xì)胞學(xué)檢查。因高級別CIN患者在治療后10年內(nèi)其浸潤癌發(fā)生的風(fēng)險較高，所以連續(xù)10年后可恢復(fù)到常規(guī)篩查。

參考文獻(xiàn)

[1]郭曉，李桂榮，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變分級和篩查研究進(jìn)展[J].中國婦幼保健，2008年第32期

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[3]隆玉華.計算機(jī)輔助細(xì)胞檢測系統(tǒng)檢測子宮頸涂片2507例分析[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008-5-30

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[5]孫紅，劉曉瑩.“治未病”思想在防治宮頸癌前病變（CIN）中的應(yīng)用[J].新疆中醫(yī)藥，2011年06期