三類同級別顱內動脈瘤術后臨床分析

摘要：目的：研究同級別前交通動脈瘤，大腦中動脈瘤，后交通動脈瘤行手術治療后的臨床近期效果。

方法：對武漢同濟醫學院附屬協和醫院神經外科2000年4月至2006年4月符合上述部位動脈瘤的151例病例進行回顧性分析。其中接受手術治療病例132例。術前根據Hunt-Hess分級對三組顱內動脈瘤患者進行評分，同時根據級別分別分組。并根據患者出院時癥狀分為良好（出院時除動眼神經癱未恢復外沒有其他神經功能障礙，生活能自理）、輕殘（生活能自理但遺留神經系統癥狀體征）、重殘（生活不能自理）和死亡4級。對三組同級別動脈瘤術后效果在每個等級分別進行兩兩Ridit分析。

結果：Hunt-Hess分級3級，4級三組同級別動脈瘤近期預后無顯著性差異，1級，2級同級別動脈瘤術后近期效果后交通動脈瘤要好于前二者。

結論：同級別比較，后交通動脈瘤的手術近期效果較好，前交通動脈瘤較差。

關鍵詞：動脈瘤同級別手術近期效果

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0138-02

1臨床資料

1.1一般資料。武漢同濟醫學院附屬協和醫院神經外科2000年4月4日至2006年4月17日期間，所有經動脈內血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）確診為“前交通動脈瘤，大腦中動脈瘤，后交通動脈瘤”的出院患者共計151人。

1.2性別分布。男性51例，占33.8%；女性100例，占66.2%。男∶女=1∶2。

1.3年齡分布趨勢如下：本組患者年齡分布11～20歲3例，21～30歲1例，31～40歲20例，41～50歲55例，51～60歲39例，61～70歲26例，71～80歲2例，80以上1例。

1.4動脈瘤分布的部位及大小。151例顱內動脈瘤患者共164個動脈瘤。其中多發動脈瘤13例（1例3個，12例2個），按動脈瘤的部位分類如下：前交通動脈瘤55例（33.9%），大腦中動脈瘤30例（18.5%），后交通動脈瘤74例（45.7%），其他部位動脈瘤3例（1.9%）。大小分布：直徑d<0.5cm 15例，0.5cm≤d<1.5cm 123例，1.5cm≤d<2.5cm 17例，2.5cm≤d 9例。

1.5患者的病情轉歸。132例患者接受手術治療；16例患者確診后放棄治療或轉院、轉科治療。見表1。

1.6臨床表現。本組起病表現為頭痛頭暈者127例（96.2%），頸強者123例（93.2%），14名患者出現動眼神經麻痹（10.6%），11名患者伴有肢體肌力不同程度的下降和偏癱（8.3%），1名患者出現失語表現（0.7%）。

1.7手術方法。采用翼點入路顯微手術，術中和麻醉師配合過度通氣，降低血壓，蛛網膜敞開充分，開放腦池放出腦脊液或使用脫水劑以減低顱內壓，提供充分的操作空間。

1.8手術結果。按良好、輕殘、重殘和死亡分為4級。近期效果以出院時的情況為準。具體見表2（a）、表2（b）、表2（c）。

以某一組動脈瘤術后近期效果為標準組，另兩組為對比組，對三組數據中同級別動脈瘤術后近期效果進行兩兩Ridit分析可以得出下列結果：

（1）1級時：大腦中動脈瘤的術后近期效果較前交通動脈瘤好（P<0.05），大腦中動脈瘤和后交通動脈瘤術后近期效果差異無顯著性意義，前交通動脈瘤和后交通動脈瘤術后近期效果差異無顯著性意義。

（2）2級時：后交通動脈瘤術后近期效果較前交通動脈瘤和大腦中動脈瘤好（P<0.05），前交通動脈瘤和大腦中動脈瘤的術后近期效果差異無顯著性意義。

（3）三組動脈瘤3級手術臨床近期效果差異無顯著性意義。

（4）三組動脈瘤4級手術近期臨床效果差異無顯著性意義。

2討論

顱內動脈瘤系顱內動脈壁的囊性膨出，是引起蛛網膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，若治療不當，死亡率和致殘率都很高[1]。其發病年齡多集中在40-60歲[2]，與本次研究基本符合，約60%患者處于這一年齡段。男女性別分布與大宗文獻報道基本相符合。

2.1手術時機。動脈瘤破裂出血后H-H分級不同，治療時機亦不盡相同對于H-H分級0-2級的患者，國內外學者普遍認為早期手術為佳，多建議出血后3天內手術，這樣可以有效的防止再出血，同時蛛網膜下腔出血后最嚴重的并發癥-遲發型腦血管痙攣也多開始于出血后第3天，第6-8天達到高峰，早期手術亦可清除蛛網膜下腔積血，預防和減輕腦血管痙攣，降低致死致殘率。

綜上結合本組結果認為，對于0-2級級患者，基礎情況較好，無手術禁忌癥，應早期手術治療，或擇期手術；對3級以上患者如錯過早期手術治療時機，因此時血管痙攣明顯，則應延期手術，經保守治療，待病情穩定，后再手術。

2.2手術方法。本組均采用翼點入路，也是鞍區周圍病變最常采用的入路。顯微手術的目的在于微侵襲、低損傷。手術入路的要求是在微侵襲的前提下，在腦池內得到盡可能充裕的視野和達到目標的盡可能短且直的視線。

2.3動脈瘤部位與手術預后。動脈瘤的部位與手術難易及預后密切相關，本組實驗大體數據觀察H-H分級1-4級三組術后近期優良率（包括輕殘）分別為：前交通動脈瘤：100%，88.9%，63.6%。0；大腦中動脈瘤：100%，90%，85.7%。0；后交通動脈瘤：100%，97.2%，76.9%，25%。

分析原因筆者認為實驗結果與解剖部位和比較方式的不同有較大關聯。由于顯微外科技術的發展，與傳統手術相比，術者在暴露出血部位時并不需要很大的視野，操作范圍較小，且更加精細準確，對入路周圍正常腦組織牽拉損傷較小，且夾閉后交通動脈動脈瘤時出現誤夾前穿支血管和脈絡膜前動脈可能減小，這樣后交通動脈的不利因素相對弱化，而清除瘤周血腫，暴露瘤頸的過程對手術預后影響較大。

2.4術后并發癥及處理。血管痙攣仍是顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發癥之一，術后常規行“3H”療法，即升高血壓，高血容量，稀釋血液。同時運用尼膜同，以減少致殘率及死亡率。

2.5復發。動脈瘤的術后復發問題一直腦外科醫師關心的焦點，有資料顯示，已完全夾閉的動脈瘤仍具有復發的危險性。在不完全夾閉的動脈瘤中，這一復發比例更高，尤其是寬頸動脈瘤。因此，外科手術并不能完全防止動脈瘤的復發。隨訪就顯得尤為重要。

參考文獻

[1]趙繼宗.王永剛.王碩等.神經內鏡輔助夾閉顱內動脈瘤臨床研究[J].中華神經外科疾病研究雜志，2002，2（2）：111-114

[2]陳孝平主編.外科學.北京人民衛生出版社，2004，393-393