臂叢神經(jīng)麻醉下松解凍結(jié)肩臨床分析

【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0157-01

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍炎的簡稱，是指肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱及滑膜等周圍軟組織發(fā)生廣泛的勞損和退變以及因骨折而使上肢長時間固定等各種原因，導(dǎo)致肩部功能活動減少，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織產(chǎn)生慢性非特異性炎癥，從而產(chǎn)生的以肩部廣泛的疼痛和功能障礙為特征的一種病證。肩關(guān)節(jié)的急性創(chuàng)傷引起局部炎性滲出、出血、疼痛、肌肉痙攣，也會導(dǎo)致創(chuàng)傷性肩周炎。因其多見于50歲左右患者，故又有“五十肩”之稱，但長期在冷庫等寒冷潮濕環(huán)境中工作者，或肩部負(fù)荷過重或活動過多者，其發(fā)病年齡往往偏低，甚至可見于20～30歲者。女性略多于男性，以體力勞動者稍多。此外又因其晚期肩關(guān)節(jié)功能障礙，而有“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”等名稱。中醫(yī)學(xué)稱為“漏肩風(fēng)”。

肩周炎的病理過程分為三期：凝結(jié)期、凍結(jié)期和解凍期。進(jìn)入凍結(jié)期肩周炎除關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重攣縮外，關(guān)節(jié)周圍軟組織均受累，退行性變加劇，滑膜充血、增厚，軟組織缺乏彈性；此期以漸進(jìn)性肩關(guān)節(jié)活動度降低為特點，包括主動和被動的肩外旋、內(nèi)旋和外展活動度全面下降，其中以肩外旋活動度降低最為明顯。此期肩周炎的治療主要有兩個目的：緩解疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動度。常用的口服非甾體類消炎止痛藥、局部封閉、理療、按摩及功能訓(xùn)練等方法對疼痛和活動受限較輕的患者有一定的療效，但所需時間較長，對疼痛明顯者效果欠佳，難以明顯改善肩關(guān)節(jié)活動度。我們在臂叢麻醉下可以使病人在完全無痛、肌肉放松的情況進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的手法松解，避免治療時的痛苦，通過患肩前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的順序活動，操作由輕至重，反復(fù)多次進(jìn)行，逐漸增大幅度和強度，直到患肩關(guān)節(jié)達(dá)到正常活動范圍，從而充分分離肩關(guān)節(jié)的粘連，充分恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動度。手法松解時應(yīng)注意：完善的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是保證治療效果的關(guān)鍵，所以應(yīng)等麻醉充分作用后再開始手法松解；手法松解操作應(yīng)按順序進(jìn)行，一定不能先作旋轉(zhuǎn)，以防止因暴力和沖力可能引起肩關(guān)節(jié)脫位、骨折、神經(jīng)損傷、肩袖損傷等；操作應(yīng)正確掌握其幅度和強度。

1治療方法

1.1患者肩關(guān)節(jié)正側(cè)位作X線檢查，排除骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松癥、轉(zhuǎn)移性肺Ca等病變，心肺陰性、血壓正常的前提下進(jìn)行，以防術(shù)中發(fā)生意外骨折。術(shù)前4小時禁食。

1.2病人進(jìn)入手術(shù)室后，按麻醉常規(guī)處理，取1%利多卡因20ml、副腎上腺素3滴，以鎖骨上2～3cm的前斜角肌和中斜角肌之間作穿刺部位，緩緩注入，后用創(chuàng)可貼覆蓋針孔。麻醉生效后，病人無異常反應(yīng)，即按以下操作步驟松解粘連。

1.2.1前屈上舉：病人仰臥，助手站健側(cè)，雙手固定患側(cè)肩部，術(shù)者一手握住患肢肘關(guān)節(jié)，另一手握住患肢腕關(guān)節(jié)，緩慢地作前屈上舉動作直至180°，肩部前方肌群受到牽拉，可連續(xù)聽到撕裂響聲。

1.2.2外展上舉：病人仰臥，助手固定肩部，術(shù)者的一手握肘部，另一手握上臂中段，將患肢外展高舉180°，此時術(shù)者一手仍握肘部，另一手牽拉腕部，使上肢屈曲，上臂貼耳過頭項，手指接觸到健側(cè)耳朵為度，肩部外側(cè)肌群受到牽拉，可連續(xù)聽到撕裂響聲。

1.2.3內(nèi)收上舉：病人仰臥，助手固定肩部，術(shù)者的一手握肘部，另一手握住患肢腕關(guān)節(jié)，緩慢地將患肢內(nèi)收，盡量使其能搭在健側(cè)肩部，肩部內(nèi)側(cè)肌群受到牽拉，可連續(xù)聽到撕裂響聲。

1.2.4后伸上舉：病人向健側(cè)臥位，，助手雙手固定住患者，術(shù)者一手握住患肢肘關(guān)節(jié)，另一手握住患肢腕關(guān)節(jié)，緩慢地作后伸上舉動作直至最大幅度，，肩部后方肌群受到牽拉，可連續(xù)聽到撕裂響聲。

1.2.5旋轉(zhuǎn)肩部：病人向健側(cè)臥位，，助手雙手固定住患者，術(shù)者一手握住患肢肘關(guān)節(jié)，另一手固定住患側(cè)肩部，緩慢地作最大幅度的患肩旋轉(zhuǎn)運動，患肩可連續(xù)聽到撕裂響聲。

手法由輕至重，反復(fù)多次進(jìn)行，活動范圍逐漸增大，在松解的過程中聽到或感覺到撕裂聲和肩關(guān)節(jié)突然松解的感覺，提示粘連部分已被松解，繼而術(shù)者感到肩關(guān)節(jié)各向運動阻力消失，手法松解直到患肩關(guān)節(jié)達(dá)到正常活動范圍。

1.3術(shù)后處理。術(shù)后患肩用外展架固定于患肩外展90°位，術(shù)后24h后開始行畫圓運動、手指爬墻和外展運動等功能練習(xí)，每天3-5次，每次15min，功能練習(xí)至少持續(xù)3個月以上。

2病案

患者李法英，女，山東臨沂人，2011年五月因患凍結(jié)肩三月余來我科就診，當(dāng)時右肩疼痛難忍，夜間尤甚，右肩關(guān)節(jié)不能活動，經(jīng)麻醉下凍結(jié)肩松解術(shù)一次，輔以針灸推拿治療半個月后疼痛痊愈，肩關(guān)節(jié)活動自如。

本人在臨床運用該方法已治療20余例凍結(jié)肩病例，均取得了很好的療效，總有效率達(dá)100%。

3討論

關(guān)節(jié)松動術(shù)是治療肩周炎的一種新型手法，當(dāng)關(guān)節(jié)因腫脹或疼痛不能進(jìn)行全范圍活動時，通過關(guān)節(jié)面的微小活動引起骨干的較大幅度運動，同時使關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)束等軟組織也受到牽拉，防止因活動減少引起的關(guān)節(jié)退變，這種有節(jié)律的被動活動還可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動，緩解疼痛，而采取臂叢神經(jīng)麻醉下行肩關(guān)節(jié)松解，適用中、重度的肩周炎患者，能使患者減少痛苦，松解過程中疼痛程度完全可以承受。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局麻藥物注射到神經(jīng)干旁，暫時阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，阻滯神經(jīng)纖維同時阻滯運動神經(jīng)纖維，因些這種麻醉肌肉松弛度較好，更有利于松解。本文顯示臂叢神經(jīng)麻醉下中醫(yī)肩關(guān)節(jié)松解治療肩周炎效果很好。