關于婦科改良非脫垂子宮經陰道切除手術臨床案例分析

摘要：目的：改良非脫垂子宮經陰道切除術臨床研究。

方法：對良性非脫垂子宮切除的患者分為改良經陰道（TVH）與腹式兩組進行臨床觀察。

結果：改良TVH組平均手術時間、平均出血量、肛門排氣時間≤48小時、術后病率、住院時間分別為69.31±16分鐘、82±31.2ml、95.6%、16.2%、5.0±1.3天，腹式組分別為105±16分鐘、160±32ml、53.8%、58.8%、8±1.5天，改良TVH組與腹式組比較差異有顯著性（P均<0.01）。

結論：改良TVH組子宮切除較腹式切除手術時間短，術中出血少，術后胃腸功能恢復快排氣早，術后病率低，住院時間短，住院費用低，腹部不留瘢痕。真正體現了現代微創手術的優越性。

關鍵詞：非脫垂子宮改良經陰道子宮切除術腹式子宮切除術

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0183-02

子宮良性病變需行子宮切除術已成為婦科最常見手術之一，其微創手術深受廣大患者青睞。隨著手術者手術經驗的逐漸積累，TVH技術逐漸改進并廣泛應用于臨床。2005年1月開始我院在原有腹式及傳統陰式子宮切除術的基礎上，開展了改良經陰道子宮切除術，現報道如下：

1資料與方法

1.1對象。研究對象選擇自2005年1月至2010年12月在我院婦科住院需行子宮切除的患者68例，隨機分為實驗組36例，改良TVH，年齡32～65歲，平均年齡是42.2歲，其中子宮肌瘤29例，子宮腺肌病7例。同期常規腹式子宮切除術32例為對照組，年齡是31～62歲，平均年齡是41.9歲。兩組均選擇非脫垂子宮，子宮活動度好。體積≤孕14周，有剖宮產史者實驗組3例，對照組2例，有結扎手術史者實驗組2例，對照組2例，其余均無盆腔手術史。術前經婦科檢查、B超、TCT及診刮排除生殖器惡性病變及急性盆腔炎，陰道炎。兩組病例選擇無顯著性差異。

1.2手術方法。改良TVH采用連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，手術要點如下：①縫合固定兩側小陰唇，導尿。鉗夾宮頸后唇，1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道全穹窿粘膜下以及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙，使局部粘膜稍水腫為度[1]。電刀切開前、后穹窿及環形切開宮頸旁陰道粘膜，深達宮頸筋膜。②分離膀胱宮頸間隙及子宮直腸間隙，方法與蘇應寬介紹的方法相似[2]。剪斷膀胱宮頸韌帶，上推膀胱。③緊貼宮頸切斷雙側子宮骶主韌帶，暴露術野。打開前后腹膜反折，進入腹腔，暴露子宮動脈主干，鉗夾、切斷子宮動、靜脈，縫扎2次[3]，一次鉗夾、切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部，縫扎2次。④取出子宮，本組實驗有16例子宮大于孕10周，先將宮頸切除，翻轉子宮后剔除子宮肌瘤，縮小子宮體積后取出。子宮腺肌病3例。切除宮頸后再將子宮體切成2部分，分次取出。⑤1-0可吸收線，將盆腔腹膜、陰道粘膜一層縫合，不留死腔。于陰道內填碘伏紗布止血，24小時取出，留置尿管并保留24小時。

1.3統計學處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。

2結果

兩組手術時間、出血情況、術后48小時內排氣、術后病率、術后平均住院日詳見表1。

3討論

3.1改良HTV手術要點。①子宮骶主韌帶直接剪開，而不是傳統的一把把鉗夾、縫扎、切斷。這樣既節省了手術時間，又擴大了手術野，同時擴大了手術適應癥。傳統方法一般認為非脫垂子宮最好在孕三月之內[3]。而改良后我院的手術適應癥擴大到孕14周。②子宮血管的切斷是暴露子宮動脈主干，而后縫扎切斷，增加了手術安全性。③一次鉗夾、切斷、縫扎卵巢圓韌帶，輸卵管峽部及固有韌帶，而不是傳統陰式分次鉗夾、切斷、縫扎。簡便了手術方法，縮短了手術時間。本組報道，平均手術時間，改良TVH組為69.31±16分鐘，腹式組為105±16分鐘，前者較后者快35.69分鐘，差異有非常顯著性（P<0.01）。各項指標明顯優于文獻報道[4]。

3.2手術技巧。施行改良TVH手術的關鍵是：①熟悉解剖關系，上推膀胱時，一定要將膀胱宮頸韌帶剪斷，這樣才能將輸尿管推離[3]。②對有下腹部手術史者，不同程度存在組織粘連，打開膀胱子宮腹膜反折時勿損傷膀胱。可先打開子宮直腸反折腹膜，探清子宮前壁粘連后再分離。③對子宮體積大、取出困難者先將宮頸切除，翻轉子宮后將子宮肌瘤剔除，縮小子宮體積后取出。子宮腺肌癥先將宮頸切除，再將子宮切成兩部分分次取出。

3.3注意事項。改良TVH術前要掌握好手術適應癥，排除生殖器惡性病變，對有廣泛盆腔粘連的子宮內膜異位癥、盆腔炎、體積較大的和有粘連的附件包塊、子宮大于孕14周、陰道極度狹窄等均認為是改良TVH禁忌癥。

綜上所述，改良非脫垂子宮經陰道切除術較腹式子宮切除術具有創傷小、手術快、術后胃腸功能恢復快、術后病率低、住院時間短、腹壁無切口且無特殊器械等優點。只要掌握好手術適應癥，具有扎實的手術基本功，熟練地陰式手術技巧，就能使手術順利完成。總之，在提高婦女生活質量，提倡微創手術的今天，改良TVH具有廣闊的臨床前景。且在基層醫院有推廣價值。

參考文獻

[1]宋磊.陰道手術術式[J].婦科學新進展.2006：31-37

[2]蘇應寬.主編.婦產科手術學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1992：118-126

[3]張毅陰式子宮切除的方式及優缺點[S].第16屆北京國際宮腹腔鏡學術研討會

[4]CossonM，QuerleuD，SubtilD，etal.Thefeasibilityofvaginalhysterectomy.EurJObetetGynecolReprodBio，1996，64：95-99