經皮腎鏡碎石取石術病人術后護理問題要點解析及對策

摘要：目的：探索微創經皮腎鏡碎石取石術術后并發癥的發生原因分析及對策。

方法：回顧性分析41例經皮腎鏡碎石取石術病人的臨床資料。

結果：出血5例，術后感染性休克6例，腎功能不全2例，腹腔積液3例。

結論：了解MPCNL并發癥發生的原因，有助于護理人員對術后并發癥的發生能夠及時有效的處理，保證病人的安全。

關鍵詞：經皮腎鏡護理對策

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0302-02

微創經皮腎鏡碎石取石術（Mininmally invasive percultaneous nephrolithotomy，MPCNL）經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內通道，放入腎鏡；與直視下取石或碎石，手術完畢后放置腎造瘺管引流。是以腎臟“微創”手術，具有不開刀、創傷少、痛苦少、恢復快的特點，近年來得到了廣泛的普及。盡管此項手術方式優點很多，但是仍然存在一定的風險。我科于2007年以來，行經皮腎鏡碎石取石術手術共計41例，獲得了較好的效果。現將我科針對術后出現的主要護理問題進行分析，并做出相應的對策現匯報如下：

1臨床資料

一般資料。本組病歷41例，其中男25例，女16例，最小年齡25歲，最大年齡63歲，平均年齡44歲；住院天數最少9天，最長25天，住院天數平均17天。術后出血5例，腎功能不全2例，合并感染性休克6例，腹腔積液3例。術后33例1次取石成功，8例1次取石后5—7天行2期取石術。術后均留置腎造瘺管、導尿管、雙J管。

2護理問題

2.1術后出血。出血是經皮腎鏡術最常見、最嚴重的并發癥之一。術后患者均由不同程度的肉眼血尿，一般情況血尿于術后3—6天消失。

出血的原因。MPCNL手術中出血因素與結石的負荷、結石的形態、通道的數目、擴張的方式等有關。術后出血原因：①導管刺激（軀體的移動）；②情緒激動導致血液循環加快，甚至血壓升高，腎臟血流量增加，加重腎臟出血；③結石殘留；④繼發感染所引起；⑤術后腎臟段、葉間血管及其較大分支的損傷，形成假性動脈瘤或動靜脈漏引起。

對策：①患者手術結束返回病房后，護士應密切觀察患者術后生命體征，血壓、心率及腎造瘺管及導尿管引流尿液的顏色和量。要求病人絕對臥床休息，避免翻動，向病人及家屬做好解釋工作，保持情緒穩定。如果病人血壓、心率波動于正常范圍內，腎造瘺管引流液的顏色逐漸轉淡，最后成為尿液的顏色，則證明患者無繼發出血。②如果腎造瘺管引流液的顏色逐漸加深，由淡紅色轉為鮮紅色，量有增無減或引流量大于100ml/h，則表明患者腎臟有活動性出血，并立即通知醫生迅速應用止血藥（血凝酶靜脈推注），必要時多次給予；加快補液速度；靜脈推注呋塞米，24小時液體維持，并勻速滴注以保持輕度利尿狀態，達到尿液自身持續沖洗的目的，保持引流管的通暢。如果腎臟出血量較大，可以適當予以腎造瘺管夾管，促進血凝。③介入栓塞治療：反復發作的腎臟出血以及一次性出血量>600ml[2]若患者出項血壓下降、心率增快、面色蒼白、大汗淋漓等則表示患者出現低血容量休克，估計有腎動脈瘺或假性腎動脈瘤出血，必須及時快速的進行補充血容量，擴容，必要時配合輸血。介入栓塞治療后應密切觀察生命體征的變化，病人血尿癥狀有無減輕，穿刺部位沙袋加壓6-8小時，觀察傷口有無滲血及局部有無血腫形成；足背動脈是否搏動良好，防止下肢動脈血栓的形成，12小時內穿刺肢體完全制動。病人絕對臥床休息2周，減少腎臟的出血。

2.2腎造瘺管脫管。一般情況下，腎造瘺管在術后2-4小時夾閉，以利用腎盂內的壓力止血。開放腎造瘺管對于需做二期取石的患者尤為重要，因為它是二期手術的主要工作通道。因此，必須加強腎造瘺管的有效固定，嚴防脫落。指導患者變更體位時注意保護腎造瘺管，吾使管道扭曲及過渡牽拉，導致松脫或出血。

對策：造瘺管脫落時應及時報告醫生，必要時重新置管，重新置管后皮膚的固定點需順應腎造瘺管出口的方向，并用膠布雙向固定。瘺口敷料滲濕時及時更換，以保持傷口干燥清潔。如無腰痛、發熱等癥狀，腎造瘺管留置5—8天，待尿液轉清，復查腹部平片。如無明顯殘余結石則可拔管。拔管后應注意傷口敷料是否有滲濕，溢出較多是應予以凡士林紗布堵塞。如殘余結石需要二期手術則保留腎造瘺管。此41例術后均未發生脫管現象。

2.3感染。[1]感染（鹿角型結石）是可能導致最為嚴重后果的并發癥之一，高熱的發生率為0.8%—4.7%，感染性休克的發生率為0.25%。術前尿培養陽性、腎功能不全、手術時間過長或灌注液用量過多以及集合系統內壓力過高均是發生高熱和感染的高危因素。對于鹿角形結石及存在尿路感染的患者，術前應該根據藥敏試驗應用抗生素。

對策：嚴密觀察病情，及早預防和發現休克，（經皮腎鏡氣壓彈道碎石后感染性休克的護理）：術后患者出現體溫驟升或驟降，突然出現寒戰或高熱，38.5-40℃，神志遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡，皮膚出現濕冷發紺，或血壓第一80/50mmhg或原有高血壓下降20%或下降20mmhg，心率增快，伴少尿等要警惕感染性休克的發生。我們制定嚴密的護理計劃并采用[4]張小平一看二摸的方法快速判斷是否出現早期休克。一看：看神志，看面頰、唇和皮膚色澤，看表淺靜脈有無塌陷，看毛細血管充盈時間。二摸：摸脈搏，摸肢端溫度。積極糾正休克狀態，平臥、吸氧、保暖、降溫、使用抗生素前采血培養，立即建立雙靜脈通道，一條采用頸外靜脈置管，另一條選擇比較粗直對外周靜脈穿刺，分別用于保證擴容、抗生素等藥物的使用和血管活性藥物的維持。

2.4損傷周圍臟器。在術中腎實質撕裂或穿破、出血、感染、損傷周圍臟器時有發生[3]，術后嚴密觀察病人的主訴及腹部體征。

對策：患者是否訴腹痛，體查：腹部是否有壓痛，腹部是否有包塊或腹部膨隆。如果出現腹部有壓痛、腹脹等情況，立即報告醫生，可行床邊B超，檢查是否存在臟器的出血等損傷。并及時予以對癥處理。

2.5腹腔積液。原因：因MPCNL需要使用一定壓力的大量灌洗液，以保持手術輸液的清晰并帶出結石碎屑，所以灌洗液外滲是經皮腎鏡術常見并發癥。

對策：手術結束即發現，給予B超定位下穿刺抽出積液，術后給予加強抗炎治療并適當給予利尿劑。[5]術后護理過程中應注意傾聽患者的主訴，觀察有無腹脹、腹痛等表現及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化，若出現異常，應及時報告醫生處理。少量積液可自行吸收，囑半臥位休息，患者腹脹短期內可消失；腹腔積液較多時，應在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同時給予加強抗感染和其他對癥處理措施。

3小結

盡管經皮腎鏡碎石取石術是一種不開腹、創傷少、痛苦小、恢復快的手術，但是術后并發癥的及時處理及預防，對患者的預后非常重要。

參考文獻

[1]那彥群，孫光主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南，2009年9月第1版，北京：人民衛生出版社，2009年9月

[2]程念珍，王桂蘭主編.實用專科護士叢書——泌尿外科分冊.第1版.湖南長沙：湖南科學技術出版社

[3]Dd丁炎明，孫燕主編.實用泌尿外科護理及技術.第1版.北京：科學出版社

[4]張靜，宋紅莉，任凌云.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術后感染性休克的護理.護理實踐與研究，2010年第7卷第9期（上半月版）

[5]江香蓮.微創經皮腎鏡碎石術后并發癥的觀察與護理.內蒙古中醫藥

[6]劉平清.微創經皮腎鏡碎石術后97例護理體會.中國醫藥指南，2010年4月第8卷第10期