四逆散臨證治驗舉偶

關鍵詞：四逆散冠心病肋間神經痛反流性食道炎乳腺增生

【中圖分類號】R2【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0390-01

四逆散出自《傷寒論》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方由柴胡、枳實、白芍、甘草四味組成。治療由于氣機不暢，陽氣內郁不能外達四肢，而出現的熱厥輕證。是由于肝胃氣滯，疏泄不利，升降失常，經脈不通所導致的不同證候。皆以“郁”為主，郁而氣機不暢。是疏肝解郁，行氣止痛之法祖，故凡具有肝氣郁結證候，皆可用本方化裁主治，在臨床上得到了廣泛應用，現列舉驗案例如下：

1冠心病

周某，男，56歲，經理。2007年4月18日初診。

胸悶、心悸反復5年，近1月來加重。外院診斷為冠心病，口服消心痛等藥物但癥狀無緩解，現神情焦慮，對周圍事物缺乏興趣，煩躁失眠，時胸悶如窒，大便干，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痹。證屬氣郁化火，痰熱擾心。治宜調理氣機，活血和絡，清心化痰。方以四逆散加減。藥用：柴胡10g，炒白芍12g，炒枳實9g，炙甘草6g，竹茹10g，清半夏10g，茯苓15g，丹參15g，郁金12g，石菖蒲12g，炒梔子10g。水煎服，日1劑。服6劑后，已有興趣看報，心悸消失，偶有煩躁，夜寐轉好，大便正常，舌質略紅，苔薄白，脈弦。上方減炒梔子續服15劑，胸悶消失，精神振作，情緒樂觀。

按：患者平素工作壓力大，心情郁悶，致使氣機郁滯，津聚為痰；日久化火，心神被擾，故現心悸、胸悶、睡眠差諸癥，故辨證審因，投以疏肝之劑，用四逆散加減，共奏解郁通陽，理氣化痰，清熱安神之功，收到意想不到的效果。

2肋間神經痛

李某，女，38歲，教師，2008年3月8日初診。

右胸脅疼痛，時輕時重，反復發作2年，近一周因工作勞累右胸脅疼痛加重，伴胸悶，食納不佳，食則胃脘脹悶不適，睡眠欠佳。經某醫院診斷為肋間神經痛，屢治療效不顯，來診時舌淡，苔白，脈弦細。西醫診斷：肋間神經痛。中醫診斷：脅痛。證屬肝氣郁滯，失于條達，胸陽不暢。治宜疏肝解郁，寬胸理氣。方以四逆散加減。藥用：柴胡12g，枳實9g，白芍15g，瓜蔞皮15g，郁金10g，生甘草9g，酸棗仁10g，金鈴子12g，山楂15g。水煎服，1日1劑，服藥5劑右胸脅疼痛減輕，胸悶、胃脘脹悶不適消失，睡眠改善，上方減酸棗仁、山楂繼服6劑而諸癥悉除，隨訪半年未見復發。

按：肋間神經痛多見于實證，且多由氣滯或血瘀的導致。該病例，審其病因、觀其脈證所辨，屬肝氣郁滯，失于條達，疏泄不利，氣機不暢所致。因肝之經脈布于脅肋，所以肝氣郁結，氣機失調，脈絡受阻即引起胸脅疼痛。肝氣橫逆犯胃，故伴見脾胃失運之癥。方中柴胡疏肝解郁；瓜蔞皮、枳實寬中散結，理氣和胃；白芍、甘草養血柔肝以止痛；郁金既能行氣活血，又能疏肝解郁；諸藥合用使氣機得疏，胸陽得暢，故胸脅痛痊愈。

3反流性食道炎

邢某，女，57歲，家務，2010年8月13日初診。

胃脘部及胸骨后燒灼樣疼痛反復發作1年，平素常情志不舒時易反復，返酸噯氣，惡心，無嘔吐，腹脹，心煩，舌質淡紅，苔白，脈細弦。經某院胃鏡檢查食道中下段粘膜充血、水腫，經西醫多方治療療效欠佳，故來診。西醫診斷：反流性食道炎。中醫診斷：胃脘痛。證屬肝氣郁結，肝胃不和。治宜疏肝和胃降逆，行氣止痛，方以四逆散加味。藥用：柴胡12g，白芍15g，枳實12g，厚樸10g，半夏10g，黨參15g，白術10g，茯苓15g，甘草9g。水煎服，1日1劑，服藥6劑，自覺胃脘部及胸骨后燒灼疼明顯好轉，返酸噯氣減輕，惡心及心煩消失。仍自覺腹脹，食欲欠佳，故二診在上方加白蔻仁12g，砂仁12g，繼服5劑后諸癥消失，隨訪一年無復發。

按：該患平素易情志不舒，故肝氣郁結不得疏泄，肝膽之氣橫逆克脾犯胃，胃失和降，肝胃不和而致本證。故以疏肝理氣、和胃降逆、健脾益氣、行氣止痛為法。四逆散疏肝解郁，調節氣機，柴胡、白芍疏肝斂肝，使氣機條達，甘草調和諸藥，并與白芍緩急止痛；枳實、厚樸降胃氣之壅滯，促進胃腸蠕動，除滿消脹；半夏燥濕健脾，降逆止嘔；黨參、白術、茯苓健脾益氣，促進脾胃運化轉輸，白蔻仁、砂仁醒脾開胃助消化；諸藥合用肝氣得舒，胃氣得降，脾氣得健，諸癥得除。

4乳腺增生

趙某，女，30歲，職員。2010年6月20日初診。

經期前后乳房疼痛6個月。平素月經不規律，周期20～30日，經期5～7日，經血色暗紅夾有血塊，經前常乳房脹痛，經期下腹脹痛。彩超檢查示乳腺小葉增生。現癥：乳房脹痛，可觸及腫塊，伴心煩易怒，寐差，舌紅，苔薄白膩，脈弦細。西醫診斷：乳腺增生。中醫診斷：乳癖。證屬肝郁氣滯，痰氣郁結。治宜疏肝理氣，活血化瘀，散結止痛。方以四逆散加減。藥用：柴胡12g，枳實10g，白芍25g，牡丹皮15g，生牡蠣30g，絲瓜絡15g，金銀花15g，橘核10g，甘草6g。水煎服，1日1劑，經期停服。服上方1個月，乳房脹痛消失，乳房腫塊縮小，經血色正常，下腹脹痛及心煩易怒消失，睡眠改善。每次經前1周服上方6劑，共治療3個月，腫塊消失，月經規律正常。

按：乳癖多由情緒郁悶憂思，致肝失疏泄，氣滯血瘀，脾失健運，痰濕內生，痰瘀互結所致。肝郁氣滯為本，痰瘀交阻為標。故投以四逆散加減以疏肝理氣，散結止痛而奏其效。

總之，四逆散方中柴胡味薄氣升，疏肝解郁而透達陽氣；枳實味苦主降，破氣散結而宣通胃絡，兩藥配伍，一升一降可加強疏肝理氣之功效使木郁達之。方中芍藥肝斂陰，且能和血脈，與柴胡配伍，一氣一血，一散一收，相反而相成，既能增強柔肝疏肝之效，又能兼制柴胡辛散傷陰和升發之性。芍藥、枳實同用，專攻氣血郁滯，即所謂“理其氣者，必調其血”之義。甘草用以調和諸藥，與芍藥相合，制肝和脾緩急止痛。諸藥相合，共奏疏暢氣機，透達郁陽之功。

以上僅列舉幾個驗案，其實四逆散在臨床運用范圍非常廣泛，凡辨證屬氣機郁滯，疏泄不利，屬四逆散證者，不論何種系統的病癥，均可用本方化裁主治，方證相應，必獲顯效。