三踝骨折切開復位內固定的方法和治療效果

摘要：目的：探討改良的切開復位內固定手術方式治療三踝骨折的療效。

方法：對50例三踝骨折行改良的切開復位內固定，骨折復位固定順序是內踝、外踝、后踝、下脛腓聯合。

結果：所有病例得到隨訪，骨折全部愈合。根據Olerud與Monlander評分系統進行評估：優40例，良5例，可3例，差2例，優良率90%。

結論：采用改良的三踝骨折手術方法，可減少對骨折遠端血運的干擾，減少骨不連的發生，提高骨折愈合率，其療效好，優良率高。

關鍵詞：三踝骨折切開復位內固定手術治療

【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0405-01

青壯年最易發生踝關節骨折，踝關節骨折是創傷骨折中最常見的損傷，約占全身骨折的3.9%。三踝骨折是踝關節中較復雜的類型，其損傷機制復雜，常伴有關節周圍韌帶損傷。三踝骨折為關節內復雜骨折，需要解剖復位和加強內固定治療，促進踝關節功能恢復。如處理不當，可導致踝關節功能障礙。我院自2005年7月—2011年7月共治療50例三踝骨折患者，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。本組患者50例，其中男32例，女18例；年齡19-77歲，平均44歲。致傷原因：交通傷30例，墜落傷8例，壓砸傷5例，扭傷7例。閉合性骨折32例，開放性損傷18例。根據Danis-Weber分型：B型35例，C型15例。

1.2手術方法。18例開放性損傷骨折患者均行急診清創，待創口情況穩定后行二期內固定術。32例閉合性骨折中，有18例于5-8h內行急診切開復位內固定術，14例因軟組織腫脹或其他原因，給予消炎、消腫對癥治療后，于7-10天內行切開復位內固定手術。患者于全麻或連續硬膜外麻醉下，平臥位上充氣式止血帶。手術取外踝后側弧形切口和內踝前弧形切口。先于內踝前緣弧形切開皮膚及皮下組織，暴露三角韌帶及內踝，切開骨膜暴露骨折，清除血凝塊及嵌入組織，復位后以2枚松質骨螺釘或2枚克氏針固定。再取腓骨后外側弧形切口，切開各層暴露出腓骨下端及外踝，復位、鋼板螺釘內固定。再向兩側牽開腓骨肌及跟腱，暴露后踝。骨折復位后，以1-2枚松質骨螺釘或克氏針與骨折線垂直固定。對合并下脛腓聯合分離者，在平脛腓聯合上方2-3cm處，經腓骨橫向1-2枚加壓松質骨螺釘固定，方向為水平面向前傾斜30°，穿透2層腓骨及2層脛骨皮質，固定時使踝關節于中立位，稍做加壓，恢復踝關節間隙。同時對斷裂下脛腓韌帶、骨間韌帶及三角韌帶進行修復。拍片后檢查踝關節活動度正常及內固定牢靠后，沖洗傷口，充分止血，置入引流片或引流管縫合各層。

1.3術后處理。術后患肢小腿石膏托將踝關節置于90-100°，固定4-6周，常規使用抗生素2-3天，并將患肢抬高以利消腫。術后第2天開始主動伸、屈趾鍛煉。術后8-16周拆除下脛腓聯合處的螺釘，至X線復查骨折線模糊漸負重行走。

2結果

本組患者優40例，良5例，可3例，差2例，優良率90%。骨折愈合時間為12-18周，踝關節功能按Olerud與Monlander評分系統進行評定，包括疼痛、日常生活、運動及運動后的反應、行走距離以及是否需要拐杖輔助、關節活動度、有無跛行等。全部患者均獲隨訪，隨訪時間為6-24個月，平均12個月，術后無1例骨不連、畸形愈合，但有2例脛腓下聯合處螺釘斷裂。

3討論

3.1手術指征。三踝骨折指征應掌握以下幾點：①閉合復位失敗；②后踝骨折大于脛骨遠端關節面1/4-1/3；③外踝及距骨向外移2mm以上；④垂直壓縮性骨折；⑤開放性骨折并脫位。踝關節承擔著負重和行走的重要功能，其治療比其他部位要求高。三踝骨折由較強暴力引起，損傷過程中常有韌帶損傷，骨折多伴有移位和踝關節不穩定。因此，應積極對三踝骨折進行切開復位內固定術，以使移位精確復位，保持關節的平整和固定的牢固性，促進踝關節早期功能鍛煉，減少晚期踝關節創傷性關節炎的發生。對無條件手術者，才給予保守治療。

3.2對三踝骨折手術時機的選擇。筆者認為開放性骨折如傷口細小、污染不嚴重，周圍組織條件好，應行急診內固定術。對閉合性骨折，因為骨折早期局部腫脹以血腫為主，而非水腫，早期手術可消除血腫，減輕腫脹，且利于骨折復位。考慮踝部皮膚壞死及感染的幾率，筆者建議對傷口較大，有明顯污染的開放性骨折行急診清創手術，待傷口穩定后手術。對腫脹嚴重，炎癥反應重的閉合性骨折患者，則應消炎、消腫后手術，否則手術后皮膚壞死或感染幾率大。

3.3手術體會。良好的復位取決于手術中對骨折的暴露及對踝部解剖與運動方式的理解，與手法沒有必然聯系。三踝骨折的關鍵是恢復踝穴的正常解剖關系、關節面的完整性及關節穩定性，這不僅要求對骨折進行解剖復位，同時要求對伴發的韌帶及軟組織損傷的修復。本組50例患者均采取內踝、外踝、后踝的順序進行復位內固定，手術均順利。至于軟組織進行重建要根據情況而定，如果內踝前方骨折寬度<1.7cm或當三角韌帶進入關節內阻止距骨復位時，應探查三角韌帶并修復。對合并脛腓聯合處分離者，也要探查修復，同時應以1-2枚松質螺釘固定，以恢復踝穴的正常解剖，重建踝關節的穩定性，減少遠期并發癥。

參考文獻

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