城鄉基本醫療保險制度一體化構想

摘要：醫療保障制度設計是世界公認的民生難題，作為世界人口第一大國，中國僅用10年時間，就實現了全民基本醫療保險。但是由于二元社會經濟結構的存在，以及制度在制定之初缺乏統一規劃，現行基本醫療保險制度呈現多元化、碎片化的特征。這樣的醫療保險制度與社會保障制度所公認的公平原則相違背，不利于勞動力在全國范圍內的自由流動，不利于緩解我國日益嚴重的收入分配差距問題。中共十八大報告中提出了“推動城鄉發展一體化”的戰略部署，基本醫療保險制度的城鄉一體化是其中應有之義。積極推進基本醫療保險制度的城鄉一體化，有利于完善我國的基本醫療保障體系、減輕全體居民的醫療費用負擔，有利于縮小收入分配差距、構建和諧社會。

關鍵詞： 基本醫療保險制度；城鄉統籌；一體化

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1003-3890（2013）04-0089-05

基本醫療保障體系建設作為醫藥衛生體制改革的重要內容，是最重要的國家政策之一，也是老百姓最為關注的熱點話題。隨著經濟發展水平的不斷提高，我國的社會醫療保險制度也經歷了從城市到農村，從不完善到完善的一個發展過程，目前正在由碎片化向城鄉一體化邁進。

一、我國基本醫療保險制度發展概況

一直以來我國都非常重視醫療保險問題，尤其是自改革開放以來，醫療保險制度的改革速度更是大大加快。自從1998年統賬結合的城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，我國相繼建立起了新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保險制度，同時在城市和農村都建立了大病醫療制度和醫療救助制度，社會醫療保險制度實現了制度上全覆蓋，醫療保障水平不斷提高。

（一）城鎮職工醫療保險制度

在計劃經濟時期，我國建立了勞保醫療和公費醫療保險制度。這兩種醫療保險制度在計劃經濟時期發揮了十分重要的作用，但是隨著經濟的發展和我國改革開放政策的推行，勞保醫療和公費醫療所帶來的醫療保險費用的過度增長與浪費問題越來越嚴重。為了解決這些問題，從1988年開始，我國對原有的醫療保險制度進行了試點性改革。在試點的基礎上，總結經驗、吸取教訓，《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》于1998年12月14日正式頒布并實行。在該文件指導下，我國統賬結合的城鎮職工醫療保險制度在全國范圍內正式建立。截至 2011年末，參加城鎮職工基本醫療保險人數25 227萬人，比上年末增加1 492萬人。在職工基本醫療保險參保人數中，參保職工18 948萬人，參保退休人員6 279萬人，分別比上年末增加1 157萬人和335萬人。年末參加醫療保險的農民工人數為4 641萬人，比上年末增加58萬人①。

（二）新型農村合作醫療制度

從新中國成立到1950年代末，農村合作醫療保險制度在某些地區自發建立起來，1959年，衛生部正式肯定了該制度，使其獲得了較快發展。至1976年，全國已有90%的農民參加了農村合作醫療制度，在一定程度上解決了當時廣大農村居民的看病問題。但到了1980年代，隨著農村承包責任制的推行，集體經濟的力量逐漸縮小，農村合作醫療制度慢慢衰落。2003年3月，衛生部等三部委下發了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，開始了新型農村合作醫療保險制度的試點。2006年，衛生部等多部委又聯合下發了《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》，我國新型農村合作醫療制度進入了快速發展的時期。2012年2月27日，衛生部召開新聞發布會，衛生部農村衛生司司長楊青介紹，2011年，全國參加新農合人數為8.32億人，參合率超過97%，全年受益13.15億人次②。

（三）城鎮居民醫療保險制度

長期以來，城鎮非從業居民一直是醫療保險制度的盲點，這部分人長期以來一直都被排斥在國家正式的社會醫療保險制度之外。新型農村養老保險制度建立以后，為了實現全民醫保的目標，2007年7月24日，國務院頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，我國城鎮居民基本醫療保險制度正式建立。經過三年多的發展，截至2011年底，參加城鎮居民基本醫療保險人數為22 116萬人，比上年末增加2588萬人③。

至此，我國的社會醫療保險制度已經實現了制度上的全覆蓋，包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度以及新型農村合作醫療保險制度。除上之外，我國還建立了城鎮職工和城鄉居民的大病醫療保險制度和醫療救助制度，大大地減輕了人們的醫療負擔。但是我們也必須看到，制度全覆蓋不代表每個國民都參加了醫療保險制度，制度全覆蓋也不能掩蓋制度內部的結構不合理，城鄉二元、群體分割的醫療保險制度已經成為我國社會醫療保障制度發展的頑疾。

二、河北省基本醫療保險制度的現狀

河北省醫療保險制度經過十幾年的改革與發展，基本上實現了制度全覆蓋，但制度的碎片化特征明顯，結構性矛盾突出。如何統籌城鄉資源，整合城鄉醫療保險制度，最終邁向制度的一體化是河北省醫療衛生體制改革的重要內容。

1998年12月14日，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，并于即時起正式實行。在該文件指引下，各省紛紛出臺了關于城鎮職工基本醫療保險制度的規范性文件。1995年5月28日，河北省人民政府下發了《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，河北省城鎮職工基本醫療保險制度正式建立起來。經過4年的發展，河北省各地市基本都建立起了規范的城鎮職工基本醫療保險制度，在一定程度上化解了城鎮職工的醫療風險。為了擴大醫療保險制度的覆蓋面，2003年5月12日，河北省人民政府又下發了《關于采取積極措施進一步擴大城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋面的通知》，提出要加大醫療保險擴面工作的重視程度，認真研究和解決困難群體的醫療保障問題。經過近15年的建設和發展，河北省城鎮職工醫療保險制度逐步完善，醫療保險覆蓋面逐步擴大，參加城鎮職工醫療保險的人數逐年增加。截至2011年末，河北省參加城鎮職工基本醫療保險人數為875.54萬人，比2010年增加27.53萬人，增長3.25%。其中，職工627.31萬人、退休人員248.23萬人，分別增長2.84%和4.29%。參保人員中，農民工和靈活就業人員參保人數分別為85.03萬人和48.09萬人④。

在新型農村合作醫療方面，為了配合國家相關政策，2003年7月14日，河北省人民政府頒布了《河北省新型農村合作醫療管理辦法》，并于即日開始執行，開啟了河北省新型農村合作醫療制度的試點。截止2011年末，河北省參加城鎮居民基本醫療保險人數為686.65萬人，比上年增加16.6萬人，增長2.48%。全年城鎮居民基本醫療保險基金收入15.59億元，其中征繳收入4.26億元，增長14.82%，各級財政補助10.92億元；支出10.27億元；年末基金累計結存17.88億元⑤。

為了解決城鎮非從業居民醫療保險的缺失問題，2007年河北省人民政府下發了《河北省關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》，在該意見中，確定了石家莊、唐山、秦皇島三個城市做為河北省城鎮居民基本醫療保險制度的首批試點城市。從河北省財政廳獲悉，至2011年一季度，河北省新農合參保人數5 020萬人，參合率達到95%⑥。

除此之外，河北省還建立了機關、事業單位的醫療保險制度以及農民工的醫療保險制度。

三、河北省基本醫療保險制度存在的問題

（一）醫療保險制度的碎片化與多元化，造成了管理上的混亂和資源浪費

河北省的醫療保險制度從本質上說是一種碎片化的制度，其在保障對象、統籌層次、管理機構等多方面不統一，五種醫療保險制度在行政管理、經辦管理、基金管理及監管等方面分屬不同的管理機構。如城鎮職工和城鎮居民的醫療保險由人力資源和社會保障部門所屬的醫療保險機構管理，而新農合則由衛生行政部門的新農合經辦機構管理。多個部門管理與監管形成了“多龍治水”的混亂局面，必然會在政策制定、管理與經辦各個環節存在意見分歧。在各部門的博弈過程中，必然會帶來資源的浪費。

（二）醫療保險制度的城鄉分割，擴大了城鄉居民的收入差距

河北省目前的醫療保險制度，最大的一個特點就是城鄉分割。雖然新農合的建立時間比城鎮居民醫療保險要早，而且也更早地實現了制度的全覆蓋，但是不能否認城鄉居民在收入、消費等方面差異巨大，因此農民與城鎮職工抗拒風險能力的差距遠遠大于城鎮居民與城鎮職工之間的差距。雖然城鄉收入水平近年來都有了較大提升，但由于包括社會保障制度在內的城鄉分割二元的經濟和社會制度，使得城鄉居民之間的收入差距進一步擴大。從上表的制度比較我們可以看出，新農合與城鎮職工的醫療保險制度在起付線、報銷比例、最大支付限額等方面差異明顯，在風險面前，農民仍然更處于弱勢地位。

（三）農民工醫療保險制度不明朗，弱化了農民工抗拒醫療風險的能力

農民工為我國城鎮化和現代化的發展作出了不可低估的貢獻，但其社會保障問題一直得不到較好解決。雖然各地也出臺了不少針對農民工的社會保障制度，或者把農民工的醫療和養老保險制度納入城鎮職工保險制度，但從制度執行來看都不太理想，農民工依然面臨很大的養老和醫療風險。河北省于2006年出臺了《關于農民工參加基本醫療保險的暫行辦法》，代表著農民工醫保獲得了突破性進展。但這種“保當期、保大病”的醫保由于農民工個人不用繳費，僅需用人單位繳費，用人單位會不會為農民工繳費讓人擔憂。此外，該制度在起付線、報銷比例等許多實際問題方面都沒有明確規定，也讓人質疑其操作性及效果性。眾所周知，農民工是個流動性比較強的群體，其身份隨時都可能在農民工、農民和城鎮職工之間變換，其醫療保險能不能轉移，如果轉移能不能實現很好的對接，這些在上述政策中也沒有明確規定。制度的不合理、不明確大大弱化了農民工抗拒醫療風險的能力。

四、河北省實現基本醫療保險一體化的構想

從社會保障制度的發展歷史來看，雖然一國或地區的經濟發展水平并不完全決定和代表其社會保障制度的發展水平，但社會保障制度的發展又不能孤立于經濟發展水平，而是要受其制約。因此我們考慮要建立什么樣的社會保障制度時，必須要把經濟因素放在重要位置。2009年3月17日，國務院提出了“關于深化醫藥衛生體制改革的意見”，明確指出要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。從經濟發展水平來看，我國目前及近期并不具備實行一體化的基本醫療保險制度的條件，許多學者及研究者也提出應該通過“分步走”達到最終的目標。

目前，我國的社會保險保障體系分為兩大部分：一是社會醫療保險，二是社會醫療救助。在社會醫療保險制度中又包括城鎮職工、城鎮居民和新型農村醫療保險制度，因此有的學者把這種社會醫療保障制度的格局稱為“三險一助”或“3+1”模式。綜合國內某些文獻和學者（如鄭功成、仇雨臨、何文炯等）的觀點，筆者認為如果再考慮到機關、事業單位的醫療保險制度和農民工的醫療保險制度，河北省的社會醫療保障制度可以稱為“五險一助”或“5+1”模式。未來的發展趨勢是從“5+1”模式發展成為“2+1”模式[0]，再發展到“1+1”模式，具體如圖1所示。

第一步：“5+1”到“2+1”模式。目前，河北省的醫療保障是“5+1”模式，即五項基本醫療保險制度和一項醫療救助制度。五項醫療保險針對不同的人群、由不同的部門管理、享受不同的醫療保險待遇。“5+1”到“2+1”模式，主要是將五項基本醫療保險合為兩項醫療保險形式。綜合比較五項醫療保險所對應的五類群體，可以把他們按照有沒有單位重新劃分為兩類群體，即有單位的群體和無單位的群體。有單位的群體包括機關和事業單位人員、城鎮職工和農民工，無單位的群體即城鄉居民。這種分類方式首先考慮了有沒有單位依托對參保人員參保能力及水平的影響，同時又在一定程度上打破了原來的城鄉二元分割格局，在社會醫療保險制度一體化進程中邁出了至關重要的一步。對于有單位的群體設計統一的企業和個人的繳費率。對于無單位的群體即城鄉居民，可以沿用現行做法設計可選擇的多檔次繳費標準。

在城鎮居民醫療保險與新農合制度的合并上，杭州、天津等地已經先行一步，建立了城鄉居民醫療保險制度，積累了豐富的經驗。

第二步：“2+1”到“1+1”模式。“2+1”模式仍然存在著制度的分割與不公平。由于繳費依據不同導致了有單位和無單位的群體繳費水平存在較大差異，并直接導致了待遇水平的差異，不符合公平的原則。在從“2+1”到“1+1”模式的轉變過程中，應該實現三項統一：一是繳費依據的統一。在“2+1”模式中，有單位的群體其繳費依據是工資水平，無單位群體繳費是確定的若干檔費率。“1+1”模式應當首先統一兩類群體的繳費依據，可以設想以家庭總收入或家庭人均收入為繳費依據，并由此設計統一待遇支付標準；二是繳費原則的統一，即都實行強制性原則，不僅實現制度的全覆蓋，還要保證每個人都參加醫療保險制度，克服個別的短視或道德風險行為；三是管理的統一。比如經辦的統一、基金管理的統一、監督的統一等。

五、促進河北省實現基本醫療保險一體化的對策措施

（一）從思想上重視，積極推進河北省基本醫療保險一體化進程

河北省的醫療保險制度雖然已經實現了制度上的全覆蓋，但是某些群體的實際參保率仍然比較低，如農民工。從全國情況看，目前某些地區已經實現了城鄉居民醫療保險制度的統一，如廈門、成都、杭州、天津等地。河北省在實現醫療保險制度一體化進程上略顯緩慢。思想是行動的先導，各級政府應加大思想上的重視程度，積極宣傳、鼓勵研究和調研，積極學習其他地區成功經驗，加快河北省醫療保險制度改革的步伐。

（二）優化與完善現行基本醫療保險制度

在目前醫療保險制度分割的情況下，要從現行制度入手，對其進行優化和完善。在機關、事業單位醫療保險方面，需要進一步加大其改革力度，縮小其與城鎮職工醫療保險制度的差距。對于城鎮職工醫療保險，需要繼續加大擴面力度、提高實際參保率、探索新的醫療保險支付方式等。城鎮居民醫療保險與新農合都是遵循自愿原則，不利于其覆蓋面的擴大與穩定，而且“保大病”的做法增加了“逆向選擇”的風險；農民工的醫療保險有待進一步明確，應該繼續研究其具體做法，使制度具有操作性，才能實質起到化解風險的作用。

（三）積極研究基本醫療保險制度的銜接辦法

由于河北省的醫療保險統籌層次比較低，碎片化嚴重，而且這種現象在短期內無法徹底得到改觀，所以在制度漸進改革過程中，需要研究人們在跨統籌轉移以及跨身份轉移過程中的制度銜接問題。根據《社會保障“十二五”規劃綱要》要求，“十二五”期間我國將落實醫療保險關系轉移接續辦法，實現醫療保險繳費年限在各地互認，累計合并計算。河北省應該根據《社會保障“十二五”規劃綱要》，結合本省實際，制定具有可操作性的銜接辦法或實施細節，為就業年齡段人員在城鎮職工基本醫療保險、新農合、城鎮居民基本醫療保險三大制度內部和制度之間進行轉移提供政策依據。

（四）全面提高醫保統籌層次

西方發達市場經濟國家社會保障體系的統籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級的，國家能在更大的范圍內進行醫療保險制度的統籌安排，節約了醫療資源，提高了資源的利用效率。我國的醫療保險制度統籌層次普遍偏低，河北省的各種醫療保險制度大多數仍是市縣級統籌。統籌層次低，統籌地區就多，各統籌地區的繳費基數、繳費年限、醫保目錄和醫保支付比例等方面有所差異，不僅產生了異地醫療結算難等問題，還不利于平衡各統籌地區利益，對醫療保險制度的一體化產生了一定障礙。醫療保險統籌層次的提高是大勢所趨，也是未來國家醫療保險制度改革的一個階段目標。從2009年開始，河北省大力推行醫療保險市級統籌試點，首批確定的城市是環京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個市，2011年開始在所有設區市推開，2011年底前11個設區市全部實現了市級統籌。但是我們應該看到，對于河北省醫療保險制度一體化而言，僅僅是市級統籌還遠遠不夠，目前應該在鞏固市級統籌的基礎上，研究和試點省級統籌的方法，為最終實現全省醫療保險制度一體化打下基礎。

（五）優化政府收支結構，加大對醫療保險的財政投入

在實現醫療保險制度一體化過程中，要著重注意城鄉統籌發展問題，要在加大財政投入的同時，實現城鄉衛生資源的合理分配和利用。優化政府財政收支結構，增設一些再分配功能比較強的稅種，如遺產稅、房產稅等，用部分稅收收入充實醫療保險基金。明確政府在醫療保險制度中的責任，避免“越位”和“缺位”現象的發生。明確中央政府和各級地方政府的事權和財權，突出中央政府的責任主體地位。在醫療保險制度走向一體化的過程中，農村醫療保險制度的改革與整合難度較大，政府應當適當加大農村地區的醫療投入，幫助農村醫療保障制度實現較快平穩過渡。

碎片化的醫療保險制度不利于勞動力的自由流動，固化了城鄉壁壘，加大了人們之間的收入差距，亟待進行重新整合和改革。筆者根據河北省實際情況，構建了城鄉一體化的醫療保險制度。這種制度的建立并不是一蹴而就的，而是要經歷“5+1”到“2+1”再到“1+1”的過程。在這個過程中，需要政府發揮主導作用，同時也需要企業和老百姓的理解與支持。改革的陣痛是必然的，如何在公平與效率之間找到一個最好的契合點是改革成功與否的關鍵所在。

注釋：

①③2011年度人力資源和社會保障事業發展統計公報。

②8.32億人參加新農合 參合率超過97%。人民網，2012年2月28日。

④⑤2011年河北省人力資源和社會保障事業發展統計公報。

⑥河北新農合參合率達95% 城鎮居民參保率超90%。燕趙都市網，www.yzdsb.com.cn，2011年5月14日。

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責任編輯、校對：關 華