中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病的申報(bào)和享受待遇辦法

一、政策依據(jù)

（一）原廣西壯族自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分門診慢性病管理暫行規(guī)定的通知》（桂勞社發(fā)〔2002〕21號(hào)）。

（二）原廣西壯族自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于補(bǔ)充完善中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分門診慢性病管理部分條款的通知》（桂勞社發(fā)〔2007〕111號(hào)）。

（三）《廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病經(jīng)辦管理工作的通知》（桂社保局發(fā)〔2011〕38號(hào)）。

二、可申報(bào)的門診慢性病病種范圍

冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫調(diào)劑治療、甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、再生障礙性貧血、精神病（限于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）。

三、具備申報(bào)門診慢性病資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣西區(qū)江濱醫(yī)院、廣西區(qū)民族醫(yī)院、解放軍第三○三醫(yī)院、廣西區(qū)工人醫(yī)院、廣西區(qū)婦幼保健院、南寧市第一人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、南寧市第三人民醫(yī)院、南寧市第四人民醫(yī)院[只可申報(bào)慢性肝炎治療鞏固期和肝硬化（失代償期）]、廣西區(qū)皮膚病醫(yī)院（只可申報(bào)銀屑病）、自治區(qū)人民醫(yī)院一分院[只可申報(bào)精神病（限于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）]、南寧市福利院[只可申報(bào)精神病（限于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）]。

四、申報(bào)辦法

（一）參保人員在上述三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院醫(yī)保科申請并填寫慢性病審批表。

（二）備齊以下材料（均要由醫(yī)院專科醫(yī)師簽名確認(rèn)）：

1.代辦醫(yī)院疾病診斷證明書；

2.患者近期有關(guān)病史的小結(jié)性資料（包括習(xí)慣用藥及用量）；有關(guān)臨床化驗(yàn)單和/或輔助檢查單（可提供復(fù)印件，但必須有醫(yī)院蓋章）。

（三）填寫完整的慢性病審批表及備齊的材料由醫(yī)院醫(yī)保科送交至自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局，統(tǒng)一組織有關(guān)專家評(píng)審。

（四）1名參保人員最多申報(bào)3種門診慢性病。

五、評(píng)審程序

（一）提交上述完整的資料。

（二）交由慢性病鑒定小組專家評(píng)審。

（三）通知評(píng)審結(jié)果：

1.確認(rèn)慢性病，發(fā)給相應(yīng)慢性病治療卡。

2.材料不全，補(bǔ)充所缺材料后，轉(zhuǎn)下一次評(píng)審。

3.不符合標(biāo)準(zhǔn)，不予確認(rèn)，退回材料。

六、就醫(yī)管理

（一）參保人員在所申報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)院憑醫(yī)保卡、門診慢性病治療卡就診取藥，所取藥品或進(jìn)行的診療項(xiàng)目在《慢性病藥品目錄》范圍內(nèi)的，其費(fèi)用才可累計(jì)慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)及享受門診慢性病醫(yī)療待遇。

（二）門診慢性病每次取藥量不超過14天。

（三）門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年600元[器官移植后抗排斥免疫調(diào)劑治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、各種惡性腫瘤3個(gè)病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)]，先由個(gè)人自付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)足起付標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按住院結(jié)算辦法支付。

七、申報(bào)門診慢性病所需材料

（一）冠心病

1.有確診意義的病歷資料；

2.心電圖報(bào)告單；

3.X線檢查報(bào)告單；

4.疾病診斷證明。

（二）高血壓（Ⅱ期以上）

1.有確診意義的病歷資料及治療經(jīng)過資料；

2.X線檢查報(bào)告單和生化檢驗(yàn)報(bào)告單；

3.心電圖或超聲心動(dòng)圖；

4.眼底檢查結(jié)果；

5.疾病診斷證明；

6.心臟彩超。

（三）糖尿病

1.有確診意義的病歷資料；

2.血糖化驗(yàn)單；

3.疾病診斷證明。

（四）各種惡性腫瘤

1.醫(yī)院治療經(jīng)過以及病歷資料；

2.病理報(bào)告單；

3.疾病診斷證明。

（五）腦血管疾病后遺癥

1.病史資料及治療經(jīng)過；

2.顱腦CT或顱腦MRI報(bào)告單；

3.疾病診斷證明。

（六）帕金森氏綜合癥

1.有確診意義的病歷資料；

2.顱腦CT報(bào)告單；

3.疾病診斷證明。

（七）慢性阻塞性肺疾病

1.有確診意義的病歷資料；

2.肺部X線檢查報(bào)告；

3.肺功能檢查報(bào)告；

4.疾病診斷證明。

（八）慢性充血性心力衰竭

1.有確診意義的病史資料；

2.超聲心動(dòng)圖報(bào)告；

3.疾病診斷證明。

（九）肝硬化（失代償期）

1.治療經(jīng)過及病史資料；

2.肝功能檢查報(bào)告單；

3.疾病診斷證明。

（十）慢性肝炎治療鞏固期

1.病史資料及治療經(jīng)過；

2.肝功能檢查報(bào)告單；

3.HBV、HCV、HDV檢查結(jié)果；

4.B超或病理報(bào)告單；

5.疾病診斷證明。

（十一）慢性腎功能不全（尿毒癥期）

1.病史資料及治療經(jīng)過；

2.B超檢查報(bào)告單；

3.各種化驗(yàn)檢查報(bào)告單：如腎功能（SCr、BUN、CO2CP）、電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、P）、血常規(guī)等；

4.疾病診斷證明。

（十二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1.確診SLE的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告；

2.近期病歷資料；

3.疾病診斷證明。

（十三）器官移植后抗排斥免疫調(diào)劑治療

1.移植前器官衰弱的病史資料和治療經(jīng)過；

2.器官移植術(shù)證明書；

3.移植術(shù)后患者器官功能狀況評(píng)價(jià)書；

4.疾病診斷證明。

（十四）銀屑病

1.有確診意義的病史資料和治療經(jīng)過；

2.病理報(bào)告單；

3.疾病診斷證明。

（十五）甲亢

1.有確診意義的病歷資料；

2.血FT3、FT4（或TT3、TT4）；

3.HS-TSH化驗(yàn)單；

4.疾病診斷證明。

（十六）精神病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）

1.完整、規(guī)范的門診或住院診療記錄，包括各種相關(guān)臨床化驗(yàn)單、心理測驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查單（可交復(fù)印件，原件備查）；

2.疾病診斷證明書。

（十七）再生障礙性貧血

1.門診或住院病歷（可用復(fù)印件）；

2.血常規(guī)檢查單（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查）；

3.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查單及骨髓活檢單；

4.疾病診斷證明書。

八、異地門診慢性病的申報(bào)及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知

（一） 需辦理異地門診慢性病就診手續(xù)的參保人員，先由單位醫(yī)保專管員或本人到廣西區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理異地就診備案手續(xù)，同時(shí)領(lǐng)取《廣西中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申報(bào)審批表》。

（二）參保人員持《廣西中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申報(bào)審批表》到所選擇的異地三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院按要求填寫，并備齊相關(guān)病種資料。

（三）上述表及相關(guān)材料準(zhǔn)備好后送回自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局，由自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局組織相關(guān)門診慢性病專家進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^的發(fā)給異地門診慢性病治療卡。

（四）參保人員在所選擇的異地三級(jí)醫(yī)院治療門診慢性病時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行廣西中區(qū)直基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病用藥范圍，超出目錄外藥品費(fèi)用按自費(fèi)處理，每次取藥量不能超過14天。

（五）異地門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方法：

1.不能跨年度報(bào)銷。當(dāng)年的門診慢性病費(fèi)用必須在當(dāng)年12月25日以前報(bào)銷完畢，逾期者不予報(bào)銷。

2.報(bào)銷時(shí)需提供的材料：

（1）門診慢性病費(fèi)用發(fā)票原件（必須要與普通門診發(fā)票分開開具）；

（2）書寫規(guī)范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專門病歷（可提供復(fù)印件）；

（3）門診慢性病費(fèi)用明細(xì)清單（原件）；

（4）參保人員醫(yī)保IC卡、門診慢性病治療卡；

（5）經(jīng)辦人身份證原件。

（六）不能提供有效的門診慢性病費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病待遇審核結(jié)算。

（廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局供稿）