胰腺實性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

[摘要] 目的 探討胰腺實性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)以提高對該腫瘤的認(rèn)識及影像學(xué)診斷水平。 方法回顧2010年1月～2012年10月經(jīng)手術(shù)及病理證實的11例腫瘤患者的臨床資料、CT表現(xiàn)、病理結(jié)果等。結(jié)果 患者以中青年為主；腫瘤可發(fā)生在胰頭、體及尾部，但胰尾部較多；腫瘤以囊實性為主，部分為實性或囊性成分為主；腫瘤包膜大多完整；CT平掃表現(xiàn)為低密度灶，增強(qiáng)掃描實性成分輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織。囊性成分不強(qiáng)化。病理表現(xiàn)為腫瘤假乳頭和血竇樣腫瘤血管的形成。 結(jié)論 該腫瘤的CT增強(qiáng)掃描有著特征性影像學(xué)表現(xiàn)并與病理密切相關(guān)，充分認(rèn)識其影像學(xué)表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)更容易對該疾病做出明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 胰腺實性假乳頭狀瘤；64排CT；影像學(xué)診斷

[中圖分類號] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0086-02

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid-pseudopapillary tumors of pancreas，SPTP）是臨床較少見的一種低度惡性或有惡性潛能的腫瘤。本文收集2010年1月～2012年10月共11例經(jīng)手術(shù)及病理證實的SPTP的CT影像學(xué)資料、病理結(jié)果及臨床資料等，以提高對SPTP的認(rèn)識及影像學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2012年10月經(jīng)臨床及病理證實的SPTP患者共11例，男1例、女10例，最大年齡59歲，最小年齡17歲，中位年齡30歲；無臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例，上腹部及腰背部不適6例，消化不良及餐后腹痛伴惡心、嘔吐3例，其中1例有惡心、嘔吐且有發(fā)熱癥狀、白細(xì)胞升高；AFP、CA125等腫瘤系列及血糖、淀粉酶等均在正常范圍內(nèi)。

1.2檢查方法

11例患者均行64排螺旋CT檢查，平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)掃描。采用GE公司64排LightspeedVCT，層厚5 mm，螺距0.984∶1（優(yōu)維顯，先靈藥業(yè)，廣州），注藥速度3 mL/s，三期動態(tài)增強(qiáng)掃描（分別于注藥后30 s、60 s、180 s采集圖像），掃描范圍：自膈頂切線水平致雙側(cè)髂前上棘水平。

2結(jié)果

2.1 腫瘤大小、形態(tài)及位置

腫瘤位于胰腺頭部3例，位于胰尾6例，胰體2例；腫瘤呈類圓形或橢圓形膨脹性生長；體尾交界區(qū)1例并至遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張；腫瘤最大徑線約11.0 cm，最小徑線約4.3 cm，平均直徑約7.5 cm；1例腫瘤生長較大（直徑約11.0 cm）致使臨近組織和器官受壓：胃受壓向前上移位，腎臟受壓向后下移位，脾臟受壓且脾門血管受壓推擠向上移位并導(dǎo)致脾臟下極楔形梗死灶。

2.2 腫瘤的CT表現(xiàn)

2.2.1 CT平掃 9例以囊實性成分為主，1例以實性為主，1例以囊性為主，1例病灶邊緣點狀鈣化，1例胰管擴(kuò)張，9例包膜完整且與周圍組織分界清晰，2例包膜不完整（1例腫瘤位于胰腺頭部與十二指腸分界不清，1例位于胰腺尾部與脾臟下極分界不清）。腫瘤壁厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)、中央囊性成分內(nèi)可見散在島狀或絮狀實性成分存在。見封三圖2。

2.2.2 CT增強(qiáng)掃描 腫瘤包膜及實性成分于動-靜-延遲期表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化的特點，但強(qiáng)化均低于正常胰腺實質(zhì)，囊性成分不強(qiáng)化。囊實性成分為主的腫瘤于增強(qiáng)掃描可見囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化及腫瘤內(nèi)部散在“島狀”和“絮狀”實質(zhì)成分的強(qiáng)化（封三圖2）。

2.3 手術(shù)及病理結(jié)果

11例患者腫瘤均完整切除，腫塊實際大小與CT測量大小相近。9例腫瘤包膜完整與周圍組織分界清晰，2例包膜不完整與十二指腸及脾臟有粘連但術(shù)中較易分離。腫瘤切面囊性部分可見新鮮出血、暗褐色陳舊出血等液性成分。實性部分呈暗褐色或暗紅色。組織病理學(xué)表現(xiàn)：腫瘤包膜為纖維結(jié)締組織，其內(nèi)包含纖細(xì)血管成分。實性部分包括由纖細(xì)血管及片狀或巢狀腫瘤細(xì)胞組成的實性區(qū)和以纖細(xì)血管等結(jié)締組織為軸心而復(fù)層排列的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的假乳頭區(qū)。假乳頭組織的形成是其特征性病理表現(xiàn)。囊性區(qū)可以是新鮮或陳舊出血及含纖維蛋白成分的液性退變組織。

3討論

胰腺實性假乳頭狀瘤是臨床較少見的一種低度惡性或有惡性潛能的腫瘤。1959年Frantz首次報道，自此腫瘤有多種命名如Frantz腫瘤、實性乳頭狀瘤等。1996年WHO將SPTP新分類為生物學(xué)行為未定或交界惡性潛能腫瘤[1]。

3.1 SPTP的臨床及病理學(xué)特征

據(jù)文獻(xiàn)報道，SPTP占胰腺原發(fā)腫瘤的0.17%～2.5%，該疾病年輕女性多見，男性少見。男女比例約為1∶9.5[2]。本文男女之比為1∶10。84%的患者年齡在35歲以下，59%的患者年齡在25歲以下[3]。SPTP可發(fā)生于胰腺任何部位，但有關(guān)文獻(xiàn)報道胰腺頭部及尾部是SPTP好發(fā)部位[4]。本文收集病例腫瘤好發(fā)部位與文獻(xiàn)報道相符。患者臨床一般無特殊體征可表現(xiàn)為：體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫物，當(dāng)腫塊較大時壓迫周圍臟器可表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐、食后上腹部疼痛，少有其他特征性臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報道：當(dāng)腫瘤<4 cm時患者多表現(xiàn)為無癥狀或上腹部隱痛、不適；當(dāng)>4 cm時則表現(xiàn)為臨近器官受壓癥狀、捫及上腹部包塊[5]。

SPTP病理學(xué)主要表現(xiàn)為實性組織和假乳頭組織。實性區(qū)腫瘤細(xì)胞呈片狀或巢狀分布，有少量纖細(xì)纖維血管分隔。假乳頭區(qū)結(jié)構(gòu)由纖維血管為軸心及其周圍單層或復(fù)層排列的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭之間的空隙充滿大量紅細(xì)胞，呈血管瘤樣改變[6]。實性區(qū)與假乳頭區(qū)之間過渡區(qū)形成圍繞血管的假菊花形結(jié)構(gòu)，且大部分腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列之間形成血竇是導(dǎo)致對比劑進(jìn)入腫瘤后表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)[7，8]。腫瘤包膜大多完整，部分可不完整，包膜以纖維結(jié)締組織及纖細(xì)血管構(gòu)成。

3.2 SPTP影像學(xué)表現(xiàn)

SPTP的CT平掃 病灶表現(xiàn)為：①實性成分為主腫瘤：一般腫瘤較小，平掃密度接近肌肉組織但低于正常胰腺實質(zhì)，與周圍組織分界清晰；②囊性成分為主腫瘤：腫瘤體積一般較大，多有完整包膜，與周圍組織分界清晰，囊壁厚薄不均勻，可有壁結(jié)節(jié)。囊壁偶有鈣化，腫瘤中央部分多為液性低密度，可有陳舊或新鮮出血表現(xiàn)為較高密度；③囊實性為主腫瘤：腫瘤密度不均勻，病灶中央主要是囊性成分為液性低密度，實性成分與肌肉密度相近，在低密度區(qū)可出現(xiàn)散在島狀或絮狀實性成分和一些新鮮出血而表現(xiàn)為較高密度影。一般囊壁較厚或厚薄不均，多有壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，腫瘤多有完整包膜與周圍組織分界清晰。

SPTP的CT增強(qiáng)掃描 實性成分為主腫瘤：表現(xiàn)為腫塊的輕、中度漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，但各期強(qiáng)化均低于正常胰腺組織。囊性成分為主腫瘤：囊壁和壁結(jié)節(jié)三期漸進(jìn)性輕-中度強(qiáng)化，與周圍組織分界清晰，囊性成分不強(qiáng)化。囊實性為主腫瘤：動態(tài)三期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為實性成分、囊壁和壁結(jié)節(jié)漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，囊性成分不強(qiáng)化。腫瘤液性中央?yún)^(qū)散在島狀及絮狀實性成分亦表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，在不強(qiáng)化的液性低密度襯托下呈現(xiàn)“浮云征”[9]。見封三圖2。

3.3 SPTP病理學(xué)與影像學(xué)的相關(guān)性

腫瘤實性成分包括實性區(qū)和假乳頭區(qū)及腫瘤包膜，均含有纖細(xì)血管組織，增強(qiáng)掃描輕-中度強(qiáng)化，而實性成分腫瘤細(xì)胞網(wǎng)格狀排列形成血竇樣結(jié)構(gòu)導(dǎo)致漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。而腫瘤本身血管密度和成熟程度不及正常胰腺組織，故導(dǎo)致腫瘤強(qiáng)化不如正常胰腺組織。腫瘤囊性區(qū)即出血、壞死、液化區(qū)，所以增強(qiáng)未見強(qiáng)化。散在分布于囊性區(qū)的實性腫瘤組織增強(qiáng)掃描時在不強(qiáng)化的囊性區(qū)襯托下表現(xiàn)為輕-中度強(qiáng)化，這也是“浮云征”的病理基礎(chǔ)（封三圖2）。

3.4鑒別診斷

SPTP需要與以下胰腺疾病相鑒別：①黏液性或漿液性胰腺囊腺瘤：黏液性囊腺瘤表現(xiàn)為邊界清晰類圓形囊實性腫塊，可有分葉，囊壁較厚，有時可見壁結(jié)節(jié)或乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，可有囊內(nèi)或囊壁鈣化。增強(qiáng)掃描腫瘤壁、纖維間隔及實性成分較明顯強(qiáng)化；漿液性囊腺瘤，多表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形病灶，多為單發(fā)，少有間隔，囊壁可有鈣化且病灶中央放射性鈣化是其特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描實性部分及間隔強(qiáng)化。②無功能性胰島細(xì)胞瘤：富血供腫瘤，其強(qiáng)化明顯高于SPTP且動脈期強(qiáng)化高于門脈期，腫瘤亦可見囊變、出血及鈣化，但無壁結(jié)節(jié)等。③胰腺癌：乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化不明顯，惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，病灶邊界模糊常侵犯周圍結(jié)構(gòu)。④胰腺假性囊腫：常有胰腺炎或胰腺外傷病史，囊壁薄而均勻，增強(qiáng)后囊壁可強(qiáng)化而囊性成分無強(qiáng)化。

綜上所述，SPTP是一種組織來源尚未定論的好發(fā)于年輕女性的低度惡性或具有惡性潛能的腫瘤。SPTP的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性。根據(jù)患者年齡、性別等臨床特點和SPTP的影像學(xué)特征可對該疾病做出明確診斷。

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（收稿日期：2012-12-25）