急性阿維菌素中毒2例救治體會

[摘要] 目的 探討急性阿維菌素中毒的救治。 方法 根據2例急性阿維菌素中毒患者臨床表現，采取洗胃、血液灌流及綜合治療等措施救治患者。 結果 2例患者經洗胃、血液灌流及機械通氣、保護重要臟器功能等綜合治療后搶救成功，康復出院。 結論 及時采取措施終止毒物的吸收、加強生命體征監測、采取綜合治療是救治急性阿維菌素中毒的關鍵。

[關鍵詞] 阿維菌素中毒； 救治

[中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0122-02

阿維菌素是一種新型農用殺蟲、殺螨劑。隨著阿維菌素在農業及畜牧業中的廣泛應用，人體的中毒事件也在增多，經口攝入中毒者，發病急，進展快，易引起低血壓、呼吸衰竭、昏迷甚至死亡，必須及時采取措施終止毒物的吸收，才能降低病死率，提高治愈率。筆者在同濟醫院進修期間收治2例急性阿維菌素中毒患者，現將救治體會報道如下。

1 病例資料

例1，女性，48歲，住院號1259819。患者于2011年8月10日02：00與家人爭吵后自服農藥阿維菌素200 mL，當時被家人發現，患者無嘔吐及腹痛腹瀉，無意識障礙，半小時后送至當地醫院行洗胃、輸液等治療，因患者漸出現意識模糊、反應遲鈍而轉至同濟醫院。11：20以“口服農藥中毒”收入ICU。入院查體：T不升，R36次/min， Bp68/32mmHg，SpO2 88%，煩躁不安，意識模糊，雙側瞳孔等大等圓，D=5mm，對光反射消失，口唇紫紺，呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音，HR109次/min，心律齊。輔助檢查：血氣分析pH 7.0，PaO283 mmHg，PaCO2 37.6 mmHg，SaO2 87.1%； 白細胞計數24.8×109/L，中性粒細胞84.2%，血紅蛋白94.8 g/L，紅細胞壓積27.9%，血小板201×109/L；纖維蛋白原2.46 g/L，凝血酶原時間12.2 s，谷丙轉氨酶18 U/L，谷草轉氨酶 38 U/L，膽堿酯酶4579 U/L，尿素9.02 mmol/L，肌酐101.0 μmol/L，血鉀3.73 mmol/L，心肌肌鈣蛋白10.05 ng/mL，D-D二聚體定量2915 ng/mL；尿液分析：隱血（2+），尿蛋白（1+）。心電圖：竇性心動過速。入院診斷：急性阿維菌素中毒。入院后立即予以面罩給氧、心電監護、升壓、血液灌流、防治感染、護肝護腎、維持水電解質平衡、導瀉等治療，16：00患者HR150次/min ，R45次/min，SpO2 81%，立即行氣管插管呼吸機輔助通氣，11日8：00患者神志轉清，繼續機械通氣、血液灌流、營養等治療，20：35試脫機，復查血氣分析基本正常，20：55拔除氣管導管后予鼻導管給氧。12日患者出現咳嗽、發熱，床邊胸片示雙肺感染。15日復查血常規、血生化、凝血常規無明顯異常，轉入中西醫結合科抗感染及支持治療，22日復查胸片正常，患者自動出院。

例2，女性，48 歲，住院號1260485?；颊咭蚧碱愶L濕性關節炎不堪忍受關節疼痛，于2011年8月14日10：30飲酒（飲酒量不詳）后服農藥阿維菌素約30 mL，約半小時后患者出現惡心嘔吐、流涎、意識不清。家人急送當地醫院洗胃及輸液，因患者意識障礙加重轉同濟醫院進一步治療。12：30急診科予再次洗胃后患者出現面色發紺， SpO2波動在40%左右，立即行氣管插管機械通氣。13：00 以“口服農藥中毒” 收住ICU。入院查體：T36.0℃， P 84次/min ，R17次/min ，BP 105/51mm Hg， SpO2 62%，深昏迷，全身濕冷，雙側瞳孔等大等圓，D=1.5 mm， 對光反射消失，口唇發紺，雙肺呼吸音對稱，雙肺可聞及濕啰音，心臟聽診未聞及明顯異常。輔助檢查：血氣分析 pH6.9，PaO2 61.7 mmHg，PaCO2 110.4 mmHg，SaO2 69.9%；白細胞計數55.35×109 /L，中性粒細胞76.8%，血紅蛋白 92.0 g/L，紅細胞壓積30%，血小板155×109/L；纖維蛋白原2.4 g/L，凝血酶原時間 14.9 s，谷丙轉氨酶38 U/L，谷草轉氨酶 35 U/L，膽堿酯酶81 U/L，尿素4.86 mmol/L，肌酐50 μmol/L，心肌肌鈣蛋白I0.02 ng/mL， D-D二聚體定量14340 ng/mL，血鉀 3.42 mmol/L； 尿液分析：隱血（2+），尿蛋白（1+）。心電圖：竇性心動過速，ST-T改變。入院診斷：急性阿維菌素中毒。繼續行機械通氣、心電監護、應用膽堿酯酶復能劑及抗膽堿藥、血液灌流、降顱壓、抗感染、維持水電解質平衡及營養等治療。14日夜間復查動脈血氣分析已基本正常，但患者仍呈昏迷狀態，試脫機困難。16日12：00患者神志轉清，白細胞計數25.0×109 /L，中性粒細胞83%，血紅蛋白75.3 g/L，紅細胞壓積26%，血小板408×109/L；17日查血紅蛋白47.0 g/L，谷丙轉氨酶141 U/L，谷草轉氨酶 319 U/L。因患者血紅蛋白進行性下降且肝功能損害，予以輸注濃縮紅細胞3 U糾正貧血及護肝治療，18日復查血紅蛋白74.8 g/L，膽堿酯酶1700 U/L，09：00停機械通氣、拔管后予鼻導管給氧，并轉至中西醫結合科繼續護肝及支持治療，22日患者出現咳嗽，胸部CT提示右肺中葉少許感染，25日復查血紅蛋白86.8 g/L，白細胞計數9.51×109 /L，中性粒細胞78.5%，谷丙轉氨酶58 U/L，谷草轉氨酶 89 U/L，膽堿酯酶4000 U/L，26日患者康復出院。

3 討論

阿維菌素是一種新型農用殺蟲殺螨劑，按我國農藥毒性分級標準屬高毒農藥。其機制是作用于昆蟲神經元突觸或神經肌肉的g-氨基丁酸（GABA）受體，干擾昆蟲體內神經末梢的信息傳遞，激發神經末梢釋放出神經傳遞抑制劑GABA，促使GABA門控的氯離子通道延長開放，對氯離子通道具有激活作用，大量氯離子涌入造成神經膜電位超極化致使神經膜處于抑制狀態，從而阻斷神經末梢與肌肉的聯系。小劑量阿維菌素對人體無明顯毒性，高濃度可通過血腦屏障，對中樞神經產生抑制，可導致死亡[1]。本組2例患者服毒后均出現意識障礙及呼吸衰竭，其中例2患者意識障礙嚴重，可能與該患者服毒前飲酒有關，雖然患者飲酒量不詳，但根據患者意識障礙程度推測其飲酒量較大，阿維菌素與乙醇的協同作用導致呼吸抑制程度加重。納洛酮可解除毒物對中樞神經的抑制作用，阻斷和逆轉內阿片肽所致缺血和繼發性損傷，具有興奮中樞神經作用，可用于阿維菌素中毒治療[2]。

目前阿維菌素中毒尚無特效救治方法，只能根據其作用原理采取相應措施。從2例搶救成功的過程看，有效的救治措施包括：①盡可能清除毒物：洗胃后保留胃管注入導瀉藥物，盡量減少消化道內毒物吸收。②盡早行血液灌流：阿維菌素結構中具有親脂性基團，血液灌流可清除吸入血的毒物，能吸附脂溶性或與蛋白質結合的化學物，將其從血液中去除，阻斷其對中樞神經系統及其他臟器的損害[3]。③綜合治療：應加強生命體征監測，警惕呼吸抑制，適時采用機械通氣[4]，注意保護重要臟器功能，加強營養支持治療，才能使患者渡過危重期。另外，治療過程中應避免使用增強GABA活性的藥物如巴比妥類、苯二氮■類、丙戊酸鈉等，因該類藥物可與GABA受體相結合，引起與GABA相同的神經系統抑制癥狀。對于出現呼吸抑制的患者，在機械通氣的基礎上如需要鎮靜或控制抽搐可考慮使用維庫溴銨或咪達唑侖[5]。

本組2例患者搶救及時，經綜合治療后康復出院。隨著阿維菌素中毒的病例逐漸增多，提醒我們在今后的臨床工作中，應該及時總結經驗，提高救治成功率。

[參考文獻]

[1] 李婷，龍虎，溫海林，等. 農藥阿維菌素毒理學機制及中毒治療[J]. 醫學綜述，2010，5（16）：1554-1556.

[2] 王中平. 重度阿維菌素中毒并酒精中毒一例救治體會[J]. 臨床誤診誤治，2010，5（23）：423.

[3] 孫斌，劉玉芳，姜海明，等. 血液灌流救治阿維菌素中毒療效分析[J/CD]. 中華危重醫學雜志：電子版，2011，4（2）：98-100.

[4] 王修軍，李鳳玲，倪景麗，等. 呼吸機輔助呼吸加血液灌流治療阿維菌素中毒[J]. 內科急危重癥雜志，2007，13（1）：44-46.

[5] 燕小薇，楊衛澤. 急性阿維菌素中毒二例[J/CD]. 中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5（8）：2487-2488.

（收稿日期：2012-12-20）