皮膚科臨床路徑的應(yīng)用及變異分析

[摘要] 目的 探討皮膚科開展臨床路徑工作的特點(diǎn)。 方法 介紹皮膚科近兩年入徑病種、入徑病例的選擇和路徑治療的實(shí)施，并對臨床路徑治療過程中發(fā)生的變異進(jìn)行分析。 結(jié)果 皮膚科適宜臨床路徑管理病種較多，通過路徑管理可提高患者滿意度，但存在變異較多等不足。 結(jié)論 皮膚科臨床路徑實(shí)施應(yīng)針對不同年齡段、不同階段進(jìn)行持續(xù)的動態(tài)管理以減少變異的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；皮膚科；應(yīng)用；變異

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0126-02

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)民生工程，是社會關(guān)注的熱點(diǎn)；臨床路徑（clinical pathway，CP）是推動醫(yī)院改革的重要一步，規(guī)范化的CP實(shí)施和管理才能保證預(yù)期效果。大量國內(nèi)外醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)表明通過單病種CP管理可以規(guī)范醫(yī)療行為，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下可以合理控制醫(yī)療費(fèi)用[1-4]。我科從2010年3月起開始啟動CP管理工作，選擇帶狀皰疹、尋常型天皰瘡、皮肌炎、重癥多形紅斑型和大皰性表皮壞死松解型藥疹作為路徑管理病種，本文現(xiàn)就我科CP在路徑病種治療中的應(yīng)用進(jìn)行簡要介紹，并分析皮膚科CP工作的特點(diǎn)。

1 資料與方法

我科自2010年3月起所有住院的入徑病種患者，包括帶狀皰疹、尋常型天皰瘡、皮肌炎、重癥多形紅斑型、大皰性表皮壞死松解型藥疹、系統(tǒng)性硬化病和尋常型銀屑病，除外有復(fù)雜、嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并急需治療的其他疾病者，入徑疾病診斷明確且簽署路徑治療知情同意書者均進(jìn)入CP管理。各入徑病種的診斷均按趙辨《中國臨床皮膚病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入徑患者簽署路徑治療知情同意書后進(jìn)入CP治療過程，按衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑要求在相應(yīng)的住院日進(jìn)行需要的化驗(yàn)、檢查和治療。在患者疾病恢復(fù)至臨床痊愈、患者因其他疾病轉(zhuǎn)科或患者要求出院經(jīng)主管醫(yī)師判斷可以出院者，在路徑規(guī)定時(shí)間正常完成路徑治療或由于各種原因變異結(jié)束路徑治療。變異分析采用變異率（%）和構(gòu)成比（%）為指標(biāo)，變異率=變異患者例數(shù)/入徑患者例數(shù)，構(gòu)成比=各種變異例數(shù)/總變異例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 皮膚科CP病種的特點(diǎn)

皮膚科疾病種類繁多，選擇合適的CP病種非常重要，我科入徑病種最初為帶狀皰疹、尋常型天皰瘡、皮肌炎、重癥多形紅斑型和大皰性表皮壞死松解型藥疹，涵蓋感染性皮膚病、大皰性皮膚病、自身免疫性疾病和過敏性皮膚病，這四種皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)相對容易掌握，臨床表現(xiàn)特征明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查特異性強(qiáng)，發(fā)病原因認(rèn)識統(tǒng)一，治療有相對統(tǒng)一的流程，較易形成診療模式。帶狀皰疹疼痛劇烈；天皰瘡皮損尼氏征陽性，糜爛面長期不愈，疼痛明顯；皮肌炎可并發(fā)腫瘤，引起肌痛、肌無力；重癥藥疹患者體無完膚，可合并內(nèi)臟功能障礙[5]，均需要住院治療，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近2個(gè)月新增加了系統(tǒng)性硬化病和尋常型銀屑病為CP管理病種，這兩種疾病也與上述四種疾病一樣較易形成診療模式，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

2.2 變異的種類及原因分析

我科從2010年3月起住院入徑病種患者462例，變異214例，變異率46.3%，變異患者中男98例，女116例，年齡6～81歲。變異的種類依據(jù)變異的性質(zhì)可分為促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸的正性變異和導(dǎo)致住院天數(shù)及費(fèi)用上升的負(fù)性變異；依據(jù)發(fā)生的時(shí)間分為入院前變異、住院期間變異、出院變異（提前或延遲出院）、出院后變異；依據(jù)變異來源分為疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)、與患者需求相關(guān)、與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)、與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)及退出；依據(jù)變異管理難易程度分為可控變異和不可控變異[6]。變異原因情況見表1。

3 討論

CP實(shí)施以來，入徑患者的住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用均較未入徑患者有所降低，病人的滿意度有所提高，但醫(yī)護(hù)人員的工作量有所增加。在整個(gè)診療過程中，CP的應(yīng)用可以使患者得到最恰當(dāng)、最佳流程的治療和護(hù)理，同時(shí)也可以充分利用醫(yī)院的人力、物力資源，提升合作精神，降低醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增加與患者的溝通，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

根據(jù)我科進(jìn)行的CP管理工作，發(fā)現(xiàn)目前皮膚科入徑的六種皮膚病有其各自不同的臨床特點(diǎn)，患者有其不同的臨床期望，根據(jù)疾病特點(diǎn)及CP管理中出現(xiàn)的問題總結(jié)如下。①不同年齡組帶狀皰疹和皮肌炎患者平均住院日差別較大。帶狀皰疹是一種神經(jīng)受累的病毒感染性疾病，大部分患者經(jīng)抗病毒和營養(yǎng)神經(jīng)治療后皮疹恢復(fù)良好，年輕患者多能提前出路徑，但神經(jīng)癥狀恢復(fù)較慢，尤其老年患者，經(jīng)常延遲出路徑。皮肌炎臨床分為成人多發(fā)性肌炎、成人皮肌炎、皮肌炎與惡性腫瘤伴發(fā)、皮肌炎與其他結(jié)締組織病伴發(fā)和兒童皮肌炎，兒童皮肌炎往往不伴有惡性腫瘤，大部分呈慢性經(jīng)過，預(yù)后良好[5]，多可提前出路徑，提示CP管理需根據(jù)疾病的臨床特點(diǎn)按年齡組細(xì)分，這樣能更好地控制變異率。②尋常型銀屑病治療方案不易形成模式，且療效差異較大。尋常性銀屑病是一種慢性炎癥型紅斑鱗屑性疾病，治療效果個(gè)體差異較大，尤其部分患者常年患病，對常規(guī)治療反應(yīng)差，容易出現(xiàn)延遲出路徑，提示CP管理需根據(jù)疾病的特點(diǎn)、病情輕重給予不同治療方案。③病情復(fù)雜、系統(tǒng)受累嚴(yán)重的重癥藥疹和系統(tǒng)性硬化病需多科室會診，容易因轉(zhuǎn)科發(fā)生變異。重癥多形紅斑型和大皰性表皮壞死松解型藥疹為藥疹中最嚴(yán)重的類型，患者可合并感染、肝腎功能紊亂、內(nèi)臟出血甚至死亡[5]。系統(tǒng)性硬化病除皮膚外還可累及消化道、呼吸系統(tǒng)、心臟及腎臟等重要臟器[5]，治療中常出現(xiàn)需多學(xué)科合作的情況，提示CP管理應(yīng)納入多科室合作治療患者的相關(guān)管理措施。④病程慢性的疾病復(fù)診時(shí)往往不納入CP管理，或納入CP管理后容易發(fā)生變異。尋常型天皰瘡是嚴(yán)重且常見的天皰瘡類型，初診患者多能按路徑完成治療，但復(fù)診患者情況復(fù)雜，病情穩(wěn)定者多提前出路徑，病情加重者多延遲出路徑。這種情況在慢性病程的銀屑病、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化病中也常見到，提示對慢性疾病CP管理應(yīng)區(qū)分初診和復(fù)診患者，給予個(gè)體化的診療方案。

針對我院皮膚科CP實(shí)施的現(xiàn)狀，作者提出以下問題及建議： ①目前衛(wèi)生部發(fā)布的皮膚性病專業(yè)單病種CP數(shù)目局限，我科進(jìn)行CP管理的病種僅有6種，然而迄今為止已經(jīng)命名的具有不同臨床特點(diǎn)的皮膚及附屬器疾病多達(dá)2000余種，其中常見病種有19類100余種，所以在皮膚性病專業(yè)進(jìn)一步增加CP管理病種數(shù)量勢在必行。②皮膚科患者就診具有“大門診，小病房”的特點(diǎn)，適當(dāng)增加門診就診常見病種如痤瘡、白癜風(fēng)、蕁麻疹、手足癬、甲真菌病等的CP管理很有必要。③金迎迎[7]指出在中國開展CP一定要結(jié)合中國的國情，使CP的實(shí)施本土化。皮膚病在中國普通百姓觀念中不被重視，很多患者病情較重、反復(fù)發(fā)作才到醫(yī)院就診，使得原本可以按照CP進(jìn)行常規(guī)治療的疾病變得病情復(fù)雜，導(dǎo)致單一的CP在復(fù)雜病情的診治方面“力不從心”。④Sanjay Saint等[8]對臨床路徑實(shí)施后的12個(gè)月進(jìn)行隨訪，并對隨訪期間的資源利用率進(jìn)行評估，結(jié)果認(rèn)為，除了哮喘病外，其他疾病的臨床路徑在隨訪期間的資源利用率均未有明顯下降。但目前我科進(jìn)行的CP管理中沒有涉及患者的隨訪，然而皮膚病大多病程漫長，需長期隨訪，建議CP管理中增加疾病隨訪的管理。⑤已經(jīng)制定的CP隨著時(shí)間的延伸，在臨床工作中可能存在各種新問題，要求CP不斷改進(jìn)，從而提高CP的管理水平和運(yùn)行質(zhì)量。

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（收稿日期：2012-12-28）