介入治療老年房間隔缺損患者的臨床療效分析

[摘要] 目的 探討應(yīng)用導(dǎo)管封堵介入治療老年房間隔缺損的安全性及療效。 方法 收集2009年3月～2012年3月在我院行導(dǎo)管封堵介入治療的老年房間隔缺損患者36例，男18例，女18例，年齡55～70（63.5±3.6）歲。超聲下測(cè)量房間隔缺損術(shù)前為11～36（25.8±9.3） mm。單孔房間隔缺損患者30例，雙孔房間隔缺損患者6例。應(yīng)用封堵器在影像學(xué)引導(dǎo)下行導(dǎo)管封堵術(shù)治療房間隔缺損，并在術(shù)后進(jìn)行復(fù)診觀察療效。 結(jié)果 36例患者手術(shù)全部成功，未見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后為患者行心臟超聲檢查未見(jiàn)殘余分流。術(shù)后患者的心功能得到明顯改善。 結(jié)論 導(dǎo)管封堵介入治療老年房間隔缺損患者是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 房間隔缺損；心導(dǎo)管插入數(shù)； 老年人

[中圖分類(lèi)號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）05-0045-02

房間隔缺損（atrial septal dsfects，ASD）是一種在成人中最為常見(jiàn)的先天性心臟病。房間隔缺損患者一般在年輕時(shí)一般發(fā)病較少，隨著年齡的增長(zhǎng)癥狀會(huì)逐漸增加，如出現(xiàn)心悸氣短四肢乏力等癥狀，尤其對(duì)于老年患者危害更大。考慮到老年患者的年齡及身體狀況，傳統(tǒng)的手術(shù)方法風(fēng)險(xiǎn)較高，治療時(shí)需要極其的慎重。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相繼應(yīng)用房間隔封堵器進(jìn)行導(dǎo)管封堵治療取得了良好的效果[1]。我院應(yīng)用房間隔封堵器 （北京華醫(yī)圣杰）治療老年房間隔缺損取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年3月～2012年3月在我院行導(dǎo)管封堵介入治療的老年房間隔缺損患者36例，男18例，女18例，年齡55～70（63.5±3.6）歲。術(shù)前行完整的檢查確認(rèn)患者為可難受手術(shù)治療的老年房間隔缺損患者，并為患者簽訂手術(shù)治療同意書(shū)。為患者行超聲測(cè)量房間隔缺損術(shù)前為11～36（25.8±9.3）mm，缺損邊緣與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系適合進(jìn)行封堵介入治療。單孔房間隔缺損患者30例，雙孔房間隔缺損患者6例。36例患者均為左至右分流，未見(jiàn)其他分流。心電圖檢查2例存在房性前收縮，3例存在心房顫動(dòng)，15例患者存在完全右束支傳導(dǎo)阻滯，另外15例為不完全右束支傳到阻滯。按心（NYHA）功能分級(jí)可分為：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者理化檢查無(wú)異常，肝腎功能良好，非單純ASD患者（合并其他先天性心臟病患者），有感染性心內(nèi)膜炎患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在心內(nèi)膜贅生物者，有艾森曼格綜合征的患者，肺動(dòng)脈壓力超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓的80%患者。術(shù)前對(duì)所有患者口服阿司匹林200 mg/d。對(duì)存在陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者（AF）行超聲檢查確定有無(wú)血栓，沒(méi)有血栓的患者給予華法令（INR在2～3）治療至少3周以上再行治療。若有血栓形成需進(jìn)行抗凝治療12周，若血栓消失可為患者行手術(shù)治療。術(shù)后對(duì)于沒(méi)有AF的患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，阿司匹林需連用6個(gè)月，第一個(gè)月劑量為200 mg/d，后5個(gè)月劑量為100 mg/d。術(shù)后出現(xiàn)AF的需要進(jìn)行華發(fā)令治療，治療量在INR 2.0～2.5之間，并在隨訪時(shí)檢查超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸片。 以上患者均在術(shù)后復(fù)診觀察，行X線檢查及彩超評(píng)價(jià)療效。

1.2 手術(shù)方法[1]

常規(guī)消毒鋪巾后為患者行局部麻醉，麻醉效果滿意后行右側(cè)股靜脈穿刺并放置防漏鞘管，經(jīng)鞘管進(jìn)入右心導(dǎo)管測(cè)定右心室和肺動(dòng)脈壓力，再次確定患者可進(jìn)行手術(shù)后為患者行房間隔缺損封堵術(shù)，使導(dǎo)引鋼絲放置到左上肺靜脈上，選取合適大小的輸送器一般為8～13F并沿著導(dǎo)絲將疏松導(dǎo)管外鞘運(yùn)送至左上肺的靜脈處。撤出內(nèi)鞘時(shí)需要注意操作，動(dòng)作不能太快，等到排氣后即血液從鞘管內(nèi)流出后再撤出導(dǎo)絲，沿輸送導(dǎo)管將導(dǎo)管封閉器送至左心房，在證實(shí)輸送鋼絲與封堵器連接后，在左心房?jī)?nèi)將封堵器打開(kāi)，回撤導(dǎo)管并在右房將右房封閉期打開(kāi)，并檢測(cè)雙房間有無(wú)分流。在證明封堵器的位置合適不需要調(diào)整后打開(kāi)封堵器，最后進(jìn)行“跳躍”檢查確定封堵器是否會(huì)脫落。封堵器的選擇 （北京華醫(yī)圣杰）：一般房間隔缺損最大徑以32 mm為界限，小于32 mm的患者應(yīng)先測(cè)量房間隔缺損伸展徑，然后選擇比伸展徑大1～2 mm的封堵器進(jìn)行封堵。而對(duì)于≥32 mm者，直接選擇比超聲測(cè)量的最大徑大4～6 mm的封堵器。若患者為雙孔型房間隔缺損且缺損孔的大小也不同，一般首先對(duì)大孔直徑采用球囊測(cè)量，同時(shí)觀察小孔的分流情況，然后再選用合適的封堵器進(jìn)行封堵。術(shù)后對(duì)于沒(méi)有AF的患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，阿司匹林需連用6個(gè)月，第1個(gè)月劑量為200 mg/d，后5個(gè)月劑量為100 mg/d。術(shù)后出現(xiàn)AF的需要進(jìn)行華發(fā)令治療（INR2.0～2.5之間），并在隨訪時(shí)檢查超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸片。靜脈用抗生素3～5 d預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組36例患者全部封堵成功。經(jīng)心臟彩超檢查示：封堵器位置良好，二尖瓣功能未見(jiàn)異常，未見(jiàn)分流出現(xiàn)，冠狀靜脈竇級(jí)肺靜脈血流正常。術(shù)后未見(jiàn)栓塞、心包填塞及封堵器脫落等早期并發(fā)癥。36例患者中2例出現(xiàn)陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，3 h心動(dòng)過(guò)速消失；6例患者出現(xiàn)偶發(fā)房性期前收縮。對(duì)本組36例患者進(jìn)行定期隨訪，介入前后的各種指標(biāo)：右心室內(nèi)徑，三尖瓣反流面積，肺動(dòng)脈壓力具有顯著性差異（表1）。末次隨訪時(shí)患者心悸氣短癥狀基本消除，術(shù)前Ⅲ級(jí)的患者心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，其余Ⅱ級(jí)的患者恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，沒(méi)有心功能惡化的表現(xiàn)，所有患者均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。

3 討論

房間隔缺損應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，隨著年齡的增大，治療風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大，目前對(duì)于40歲以上的房間隔缺損治療存在爭(zhēng)議，而對(duì)于老年房間隔缺損的治療更是一個(gè)棘手的問(wèn)題[10]。考慮到老年患者的身體狀況，選擇手術(shù)治療需要極其慎重。隨著先天性心臟病介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，封堵術(shù)已成為房間隔缺損療效確切、安全可靠的治療手段[2-3]。在我國(guó)行介入封堵術(shù)的成功率也高達(dá)94.2%～99.4%，已達(dá)到世界水平[4-5]。尤其是對(duì)ASD缺損邊緣與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系良好的，更適合首選行封堵手術(shù)。因此在治療老年房間隔缺損的患者中，介入封堵術(shù)被越來(lái)越多的提及。但老年人是個(gè)特殊的群體，由于長(zhǎng)期的病程，肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣反流和心功能不全等并發(fā)癥常伴隨著房間隔缺損，對(duì)這樣的老年患者行封堵術(shù)是否安全和有效也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。我們本組實(shí)驗(yàn)對(duì)36例患者行1～3（1.3±0.2）年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)封堵術(shù)治療老年房間隔缺損效果良好，將其心功能得到了明顯的改善。

老年房間隔缺損患者進(jìn)行介入治療時(shí)需要嚴(yán)格遵守手術(shù)的適應(yīng)證。一般認(rèn)為房間隔缺損并發(fā)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，治療后的效果較差，但胡健等研究表明，合并肺動(dòng)脈高壓的繼發(fā)孔型房間隔缺損的老年患者，經(jīng)導(dǎo)管封堵治療是安全、有效的。同時(shí)我們認(rèn)為在術(shù)前的超聲檢查中若發(fā)現(xiàn)雙向分流患者應(yīng)提高警惕，若檢查結(jié)果顯示為右向左分流則應(yīng)禁止性介入治療，這也是介入封堵術(shù)的嚴(yán)格禁忌證[9]。對(duì)于三尖瓣反流，大多是由于右心擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，但超聲檢查顯示，三尖瓣結(jié)構(gòu)沒(méi)有明顯的器質(zhì)性改變，可以選擇介入治療。

在行介入治療時(shí)對(duì)術(shù)者手術(shù)熟練程度要求必須極其嚴(yán)格，要求患者能夠做到術(shù)前的準(zhǔn)備檢查及術(shù)中的準(zhǔn)確評(píng)估，這樣才能確保術(shù)后減少或避免并發(fā)癥的產(chǎn)生[8]。老年的患者尤其需要注意血管和心房組織，對(duì)于老年患者心房和血管都會(huì)存在退行性變而彈性減退、脆性增加，因此操作時(shí)極易發(fā)生損傷而出血，甚至出現(xiàn)心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果術(shù)者對(duì)心臟捷普不熟悉，操作進(jìn)行不規(guī)范術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)生的發(fā)生率會(huì)大大增加。臨床上房間隔缺損患者常常出現(xiàn)右心室容量負(fù)荷的增加，從而導(dǎo)致心室間隔向后移位，進(jìn)而導(dǎo)致左心室舒張末容積和幾何形狀發(fā)生扭曲。正是因?yàn)榇朔N原因所以臨床上房間隔缺損患者左心室舒張末容積會(huì)減小而順應(yīng)性也會(huì)隨之降低。臨床上出現(xiàn)的術(shù)后急性左心室功能不全，甚至肺水腫多是由于長(zhǎng)期患者長(zhǎng)期處于左心室舒張末容積減小狀態(tài)，在糾正了房間隔缺損后，左心室前負(fù)荷的突然增加造成。因此，對(duì)于老年房間隔患者在封堵前先進(jìn)行左心室預(yù)適應(yīng)治療[6-7]。本組研究均由同一醫(yī)師完成，未見(jiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，導(dǎo)管封堵術(shù)在治療老年房間隔缺損上是一種安全且療效顯著的治療方法，本組36例患者封堵全部成功，并在隨訪中恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。但由于本次研究的隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步地觀察。

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（收稿日期：2012-12-06）