全身麻醉手術中知曉發生率的調查與分析

[摘要] 目的 對全身麻醉手術中知曉的發生情況進行調查與分析。 方法 選擇2010年1月～2011年12月來我院擇期予以手術的1 856例患者為研究對象，均予以全身麻醉，記錄術中知曉發生的詳細情況，對其影響因素采用多因素Logistic回歸分析。 結果 本組1 856例患者共15例發生術中知曉，發生率為0.81%。術中知曉發生時期以維持期最多，占86.67%。不同科室中以婦科術中知曉發生率最高為2.03%，其次為耳鼻咽喉科為0.63%，再次為泌尿外科為0.54%。性別、年齡、是否使用阿片類鎮痛劑、是否氣管插管方式是影響術中知曉發生的危險因素，是否術前用藥則是其保護因素。 結論 術中知曉好發于維持期，在多種擇期手術者散發。為降低術中知曉的發生率應注意女性患者，術前應充分用藥，避免使用阿片類鎮痛劑、行氣管插管。

[關鍵字] 全身麻醉；手術中知曉；影響因素

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0012-02

全身麻醉術中知曉問題是臨床麻醉醫生與患者較為關注的問題。近年來，雖然術中知曉的發生率逐漸降低，但其還不能做到完全避免。有報道表明[1]，國外的術中麻醉發生率為0.2%以下，而我國的術中麻醉發生率則稍高于國外。本文通過對1 856例擇期全身麻醉患者為研究對象，對其資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月～2011年12月來我院擇期予以手術的1 856例患者為研究對象，入選者均予以單純全身麻醉或全麻聯合區域阻滯麻醉，均無精神疾患，均能用漢語交流，年齡均>18歲，術中均未予以腦電、聽覺誘發電位等神經電生理監測。排除術后患者出現精神障礙、術后患者送入ICU、隨訪時患者已死亡、患者拒絕被隨訪、術后出現嚴重并發癥或因其他原因而無法配合者。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉下的知曉發生率 所有患者均采用靜脈誘導，術中予以肌肉松弛藥與機械通氣。術后對所有患者進行隨訪，按Russell等的標準問題對患者按順序提問[2]。所有麻醉師對本次研究均不知情，本研究中術中知曉發生在麻醉誘導后至手術結束前，以患者準備回憶事件為發生術中知曉的判斷依據。對術中知曉者記錄其感知覺與心理反應，并術后2周進行跟蹤隨訪，了解其術后有無后遺癥。

1.2.2 全身麻醉下知曉發生率及影響因素賦值情況 共涉及十項影響因素，影響因素及賦值情況分別為性別 （女=1，男=0）、年齡、體征、麻醉時間、是否使用阿片類鎮痛劑（是=1，否=0）、是否使用揮發性麻醉劑（是=1，否=0）、是否氣管插管方式（是=1，否=0）、是否術前用藥（是=1，否=0）、手術過程中血壓變化（是=1，否=0）、ASA分級（I和II級=0，其他=1）。以上述影響因素為自變量，以是否發生知曉為因變量來進行研究。

1.3 統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。采用多因素Logistic回歸分析，明確影響術中知曉的危險因素。

2 結果

2.1 術中知曉發生時期

本組1 856例患者共15例發生術中知曉，發生率為0.81%。其中誘導期1例，占6.67%，維持期13例，占86.67%，恢復期0例，無法確定者1例，占6.67%。

2.2 不同科室手術發生術中知曉情況

不同科室中以婦科術中知曉發生率最高為2.03%，其次為耳鼻咽喉科為0.63%，再次為泌尿外科為0.54%。見表1。

2.3術中知曉相關因素的Logistic回歸分析

通過對十項影響麻醉的因素進行Logistic回歸分析，結果表明性別、年齡、是否使用阿片類鎮痛劑、是否氣管插管方式是影響術中知曉發生的危險因素，是否術前用藥則是其保護因素。見表2。

3 討論

臨床表明有效的麻醉方式可降低術中、術后并發癥，提高手術成功率。而術中知曉則為麻醉過程時的一種常見并發癥，其對患者的生理及心理均造成了嚴重的影響[3]。為建立麻醉的內在標準，1999年我們提出了“ 理想麻醉狀態”的概念以及與之相關的“麻醉誘導期急性液體填充”的概念，而理想的麻醉狀態是滿足無意識、無知曉、無術后回憶及抗傷害反應抑制適度的全身麻醉狀態。

部分全麻的患者麻醉后呈現清醒的狀態，術中能夠感到疼痛、組織撕裂的疼痛、聽到器械的響聲、手術室中的聲音、醫生的談話，產生無助和恐懼感，這些不良刺激均會給患者造成一定的痛苦。

全身麻醉中的記憶主要包含外顯記憶與內隱記憶兩種類型，本文中術中知曉為準確回憶記憶的術中知曉，為一種外顯記憶。毛仲炫[4]表明非心臟手術患者全麻下術中知曉發生率為1.6%，做夢的發生率為0.6%。術中知曉多發生在婦科腹腔鏡手術，維持期異丙酚平均給藥速率小于4 mg·（kg）-1·（h）-1（OR = 20.426，95%CI=1.634～374.152）是婦科腹腔鏡手術患者術中知曉發生的危險因素。本文研究表明術中知曉主要發生在維持期，以婦科手術發生術中知曉最高，發生率為2.03%。性別是否為術中知曉發生的危險因素臨床上存在一定的爭議。周興根[5]等研究表明術中知曉與性別、手術種類和ASA分級水平相關。葉治[6]等則表明術中知曉與ASA分級水平相關，但與年齡、性別無關，而術中做夢的發生與年輕女性及異丙酚麻醉相關。本研究表明性別、年齡、是否使用阿片類鎮痛劑、是否氣管插管方式是影響術中知曉發生的危險因素，是否術前用藥則是其保護因素。因本研究為單一臨床中心，小樣本調查，無法準確反映各地方全麻下術中知曉的發生情況，故只能作為臨床參考。

為了實現理想麻醉，降低術中知曉發生率可通過完善麻醉方法、制定麻醉指標的控制標準、發生麻醉深度監測設備與指標以及通過質量控制方法，對麻醉過程進行不斷改進與完善來實現。譚菁瑜[7]等研究表明剖宮產手術前給予咪達唑侖（0.05～0.07）mg/kg，對產婦有良好的鎮靜和抗焦慮作用，對外顯記憶有一定程度的影響，其中對信息量小和關注程度低的信息能產生順行性遺忘作用，能保留信息量大和關注程度高的信息的完整記憶。馬劍鋒[8]等研究表明芬太尼復合咪達唑侖可安全、有效地消除纖維支氣管鏡輔助插管時頸椎手術患者的外顯記憶，但不能消除內隱記憶.成文聰[9]表明硬膜外阻滯復合一次靜脈全麻誘導用藥，以66%N2O-O2吸入維持的淺全麻用于腹部手術較以往的單純硬膜外阻滯或單純全麻其圍術期生命體征更平穩，且術后蘇醒迅速、完全，但無外顯記憶和內隱記憶存在。王德軍[10]等根據手術中麻醉維持方法的不同，539例全麻下行擇期外科手術患者分為三組：A組278例采用分次靜注芬太尼、咪唑安定、維庫溴銨維持麻醉；B組119例術中以微泵持續靜注丙泊酚，間斷靜注芬太尼、咪唑安定、維庫溴銨；C組142例，在A組靜脈復合全麻基礎上，持續吸入0.5%～2.5%異氟醚。結果A組發生術中知曉19例（6.84%），明顯高于B組的5例（4.20%）和C組的4例（2.82%）（P < 0.05）。表明用微泵持續靜注適量丙泊酚的全憑靜脈復合全麻或采用靜一吸復合麻醉，可有效降低術中知曉的發生率。

[參考文獻]

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[3] 程東群，唐琦峰，李華，等. 全身麻醉患者術中知曉的臨床分析[J]. 臨床醫學，2012，32（3）：25-27.

[4] 毛仲炫. 全身麻醉手術中知曉發生率的調查與分析[D]. 廣西醫科大學，2009.

[5] 周興根，王潔，朱菊英，等. 全身麻醉患者術中知曉的臨床分析[J]. 遼寧醫學院學報，2012，33（3）：232-233.

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[7] 譚菁瑜，董慶龍，歐陽葆怡，等. 咪達唑侖對剖宮產術初產婦情緒和記憶的影響[J]. 中華生物醫學工程雜志，2007，13（5）：310-313.

[8] 馬劍鋒，連慶泉，秦培順，等. 不同鎮靜藥復合鎮痛藥對頸椎手術患者纖維支氣管鏡輔助插管時記憶的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2007， 27（1）：32-35.

[9] 成文聰. 硬膜外阻滯復合笑氣在腹部手術中記憶的研究[D]. 首都醫科大學，2007.

[10] 王德軍，王劍，張紅梅，等. 全身麻醉患者術中知曉的臨床研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2010，26（4）：318-319.

（收稿日期：2012-12-18）