血清降鈣素原和內毒素檢測在小兒SIRS的意義

[摘要] 目的 檢測全身炎癥反應綜合征（SIRS）患兒的血清降鈣素原（PCT）、內毒素（ET）改變，探討其在SIRS的診斷意義。 方法 采用半定量固相免疫測定法測定118例SIRS患兒的血清PCT，ELISA法測定ET，并同時與血清C反應蛋白進行比較，觀察各指標在不同程度和不同感染的SIRS的表達，同期隨機選取普通感染患兒100例作為對照組。 結果 SIRS多器官損害組患兒的PCT、ET和CRP值均較單器官損害組（單器官受損或感染重而無器官受損）患兒高，細菌培養陽性組的PCT、ET和CRP較病毒抗體陽性組高，差異均有統計學意義（P < 0.05）。SIRS組中ET與PCT有一定的相關性（r=0.551 47，P < 0.05）。 結論 PCT、ET聯合檢測能有效鑒別SIRS患者細菌感染和非細菌感染，并與感染程度有關，有一定的臨床價值。

[關鍵詞] 降鈣素原；內毒素；全身炎癥反應綜合征

[中圖分類號] R720.597 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0062-03

全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是兒科臨床較常見的綜合征之一，是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續放大和自我破壞的全身性炎癥反應，它是機體修復和生存而出現過度應激反應的一種臨床過程，其重癥可以造成全身多器官功能障礙（multiple organ dysfunction，MODS），甚至多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）。近年來發現，降鈣素原（procalcitonin，PCT）和內毒素（endotoxin，ET）是具有高特異性和敏感性的新指標，尤其在細菌感染時，特別是在有全身表現的嚴重感染病例中濃度明顯升高。為此，我們對臨床上診斷SIRS的病例進行了血漿（或血清）CRP、PCT、ET水平的測定并進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年10月～2011年10月在我院兒科住院患兒，SIRS組118例，男67例，女51例，年齡2個月～5歲；又按病情分單器官損害組（單器官受損或感染重而無器官受損）87例和多器官損害組（多器官同時受損）31例。原發病有呼吸系統感染、腸道感染、中樞神經系統感染、川崎病、傳染性單核細胞增多癥、急性化膿性扁桃體炎、心肌炎、急性中毒、窒息、顱內出血合并膿毒性休克等。同期隨機收集對照組100例，男55例，女45例，年齡2個月～6歲，均為不符合SIRS診斷標準的一般感染性疾病患兒。對照組的病種有急性上呼吸道感染、病毒性腦炎、肺炎、急性腸炎、尿路感染等。兩組在年齡、性別上差異無統計學意義。

1.2 診斷標準

參照國際兒科膿毒癥定義會議關于SIRS新定義[1]，至少出現下列四項標準中至少兩項，其中一項為體溫或血白細胞計數異常：①中心體溫>38.5℃或<36℃。②心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續性增快超過0.5～4 h；或<1歲出現心動過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走神經刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續性減慢超過0.5 h。③平均呼吸頻率>同年齡組正常值2個標準差以上或因急性病程需機械通氣（無神經肌肉疾病也與全身麻醉無關）。④血白細胞計數升高或下降（非繼發于化療的白細胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細胞>10%。

1.3 方法

急性期采血，SIRS組患兒于入院或原發病加重24 h內，對照組患兒于入院24 h內抽取外周靜脈血2 mL。恢復期采血，兩組患兒均于出院前1 d抽取外周靜脈血2 mL。標本均置于無菌帶塞試管中，凝固后于常溫3 000 r/min離心5 min，留取血清于-20℃保存待測。自動免疫散射速率比濁法測定CRP（美國BECKMAN公司），正常參考值：（1～10）mg/L；采用半定量固相免疫測定法（德國Brahms）測定PCT，以≥0.5 μg/L為陽性，其血清濃度由低到高，結果分為<0.5 μg/L、（0.5～2.0）μg/L、（>2.0～10.0）μg/L和>10.0 μg/L 4級，分別評為1、2、3和4分；ELISA法測定ET（美國TPIInc公司），ET≥10 pg/mL為陽性。CRP、PCT、ET的測定由本院檢驗科完成，由專人嚴格按照說明書操作。SIRS組所有患兒入院后均進行相應的血、咽拭子和（或）糞培養、尿培養等細菌血檢查，以及檢測血清單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、EB病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、呼吸道合胞病毒等特異性抗體以明確感染病原。

1.4 統計學處理

所有數據用SPSS 12.0統計學軟件處理，每組數據用均數±標準差（x±s）表示，計量資料經F檢驗符合正態分布，組間差異采用t檢驗，用Spearman’s進行等級相關分析，相關系數以r表示，P < 0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒急性期PCT、ET和CRP檢測

SIRS組急性期PCT、ET和CRP的測定中，多器官損害組患兒的PCT、ET和CRP值均較單器官損害組患兒高（P < 0.05），見表1。

2.2 SIRS組患兒急性期與恢復期前后比較

急性期患兒的PCT、ET和CRP值均較恢復期高（P < 0.05），見表2。

2.3 相關性分析

相關性分析顯示，SIRS組中ET與PCT有一定的相關性，r值為0.551 47，P < 0.05。

2.4 病原學檢測

對SIRS組病原學檢測中發現病原陽性42例，分別為葡萄球菌屬14例，大腸埃希菌12例，肺炎鏈球菌5例，肺炎克雷伯桿菌5例，銅綠假單胞菌3例，屎腸球菌2例，綠色氣球菌1例。病原抗體檢測陽性84例：呼吸道合胞病毒25例，EB病毒31例，腺病毒24例，柯薩奇病毒18例，埃可病毒9例，單皰疹病毒3例，其中有26例同時可檢測出多種病毒抗體陽性。細菌培養陽性同時病毒抗體陽性18例，病原不明10例。所有患兒經治療后痊愈115例，死亡3例。同時，SIRS患兒細菌培養陽性組與病毒抗體陽性組的PCT與ET比較各組數值比較結果顯示，細菌培養陽性組的PCT、ET和CRP較病毒抗體陽性組高（P < 0.05），見表3。

3 討論

SIRS指在各種感染與非感染（創傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷）等因素刺激產生的一種失控的全身炎癥反應的統稱。SIRS在危重患兒中并不少見，國外報道在兒科ICU中其發生率為19.2%～61.8%，國內報道發生率66.5%～82.9%[2]。當機體受到感染、損傷或毒性物質的打擊時，可促發初期炎癥反應，同時機體產生的內源性免疫炎性因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細胞，使內皮細胞損傷，血小板粘附，進一步釋放氧自由基和脂質代謝產物等，而形成“瀑布”效應，最終引起MODS、MOF。如何早期檢測及識別，盡早采取有效干預措施，阻斷“瀑布”樣連鎖反應，降低MODS、MOF的發生率和病死率，具有重要的臨床價值。目前能夠監測炎癥反應的指標如體溫、白細胞總數及分類、CRP等均缺乏病因特異性，而且對于危重病患者炎癥反應的診斷敏感性和特異性均較低，對于診斷和抗感染治療的指導作用有限[3]。

PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質，正常情況下由甲狀腺C細胞產生，健康人血中PCT含量極低，其值<0.1 ng/mL。在有全身表現的嚴重（細菌性、真菌性、寄生蟲）感染時，PCT值水平可明顯升高，甚至可以超過100 ng/mL，此時甲狀腺不是唯一能分泌PCT的組織，大部分由肝臟、肺臟、小腸的神經內分泌細胞產生。PCT是最理想的早期特異性診斷指標，在全身性炎癥反應（2～3 h后）早期即可升高，因此具有早期診斷價值。在嚴重全身細菌、寄生蟲和真菌感染并有全身炎癥反應時血清PCT水平選擇性升高，而在病毒血癥造成的炎癥反應及非感染因素引起的炎癥反應時PCT水平并不升高或僅有輕度升高。這就決定了PCT的高度特異性，因此也可用于各種臨床情況的鑒別診斷。PCT水平和炎癥嚴重程度呈正相關，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為判斷病情與預后以及療效觀察的可靠指標[4]。有研究表明，PCT水平高于0.5 ng/mL時意味著有急性感染或炎癥，尤其是嚴重細菌感染和膿毒癥患者PCT濃度將升得很高[通常（10～100）ng/mL]，而慢性炎癥反應和自身免疫疾病、病毒感染、次于中度的細菌、局部感染均<0.5 ng/mL[5]。本研究資料顯示，SIRS患兒的PCT檢測結果明顯高于對照組，多器官損害組比單器官損害組PCT結果高，細菌培養陽性組又比病毒抗體陽性組的PCT結果高，表明PCT與細菌感染有關，同時又與病情、病程都成正比，因此，PCT檢測結果升高可作為細菌感染的標志，并可用于細菌感染與病毒感染的鑒別。這與相關研究結果一致[6]。

同時本研究資料顯示，SIRS組患兒內毒素水平較對照組升高，且與PCT水平有相關性，同時ET值在細菌培養陽性組中比病毒抗體陽性組高，說明細菌感染時內毒素水平有升高。有研究表明，內毒素是全身炎癥反應的重要觸發劑，是一系列連鎖反應的“扳機”[7]。內毒素是介導革蘭陰性菌膿毒癥的重要啟動因子，通過其結合受體或調節蛋白的作用，誘導宿主多種細胞因子的合成和釋放，激發機體一系列病理生理改變。某種意義上講，內毒素血癥比菌血癥更有意義，對ET增高的SIRS患兒在治療上更需要積極抗感染抑制過度炎癥反應。

因此，我們認為，PCT、ET是協助診斷小兒SIRS病情較為敏感的指標，亦是鑒別病毒感染和細菌感染的可靠指標；動態觀察血清PCT、ET的變化，并聯合檢測CRP可以了解細菌感染的嚴重程度、判斷預后及指導抗菌藥物治療，有一定的臨床價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-05-02）