股骨近端髓內釘（PFNA）治療股骨轉子間不穩定型骨折的臨床研究

[摘要] 目的 探討股骨近端髓內釘（PFNA）治療股骨轉子間骨折的方法和療效，并與DHS進行對比分析。 方法 2007年5月～2010年12月應用PFNA治療不穩定型股骨轉子間骨折79例，設立為觀察組，另外選擇同期行動力髖螺釘內固定（DHS）術的79例患者作為對照組，比較兩組術后的療效及隨訪不同時間髖關節功能Harris評分的變化。 結果 術后全部患者均獲得隨訪1.5年，骨折全部愈合，兩組骨折愈合時間、出血量比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。按照Harris髖關節評分，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組和對照組術后6個月及術后12個月、術后1.5年的髖關節功能Harris評分均較術后3個月明顯提高，且觀察組較對照組提高更明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 PFNA治療股骨轉子間骨折，尤其是粉碎性或骨質較差者，具有創傷小、操作簡單、出血少、固定可靠、骨量丟失少、髖關節功能恢復好等優點，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；髓內；股骨近端髓內釘

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0068-03

股骨轉子間骨折80%發生于老年人，手術內固定得到越來越廣泛的應用。微創手術技術、術后早期負重及較低的并發癥對老年患者相當重要。目前對于股骨轉子間粉碎性骨折，尤其伴有骨質疏松癥的患者，使用傳統的內固定要獲得良好的復位和可靠的固定非常困難。防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail with antirotation，PFNA）是在原股骨近端髓內釘（PFN）的基礎上研制而成的股骨轉子間骨折的新型髓內固定系統，生物力學測定顯示了更為滿意的結果[1]。我院2007年5月～2010年12月應用PFNA治療不穩定型股骨轉子間骨折79例，獲得1.5年的隨訪，療效滿意。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2007年5月～2010年12月應用PFNA治療不穩定型股骨轉子間骨折79例，設立為觀察組，其中男31例，女48例；年齡47～86歲，致傷原因：跌傷57 例，交通傷22例。 均為閉合性骨折，合并明顯骨質疏松癥者50例，合并心、腦、肺、腎疾病及糖尿病等伴發病53例，手術時間在傷后3～19 d，平均5.7 d。內固定均采用Synthes公司生產的PFNA，材料為鈦-鋁-鎳合金。另外選擇同期行動力髖螺釘內固定（DHS）術的79例患者作為對照組，其中男32例，女47例；年齡45～82歲，致傷原因：跌傷50 例，交通傷20例，其他9例。均為閉合性骨折，合并明顯骨質疏松癥者45例，合并心、腦、肺、腎疾病及糖尿病等伴發病50例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組行PFNA手術 手術常規使用牽引床上進行，牽引復位，對于骨折端粉碎嚴重或者高齡合并骨質疏松及其他心腦血管疾病患者，力求閉合復位。于大轉子頂點上方約6～8 cm處作4～6 cm切口，按肌纖維方向分開臀中肌及臀小肌，至觸及股骨大轉子頂點。在正位透視下，于大轉子頂點中央或稍外側確定為進針點，插入髓腔導針，確保導針位于髓腔中央且無折彎。開口后，將預先測量好合適長度及粗細的主釘沿導針插入髓腔，在螺旋刀片的鉆頭導向器接觸部位做一小切口，根據主釘打入內螺旋刀片的位置調整主釘的深度，使用瞄準器緊貼股骨外皮質打入導針至關節5～10 mm，位置要求在股骨頸中央偏下，測量長度后選擇螺旋刀片，將其打入，并用錘子輕輕錘擊至有限深度，鎖定刀片，并且將遠端鎖釘鎖住。經過C型臂透視骨折位置良好，止血后，逐層縫合切口。

1.2.2 對照組行動力髖螺釘內固定（DHS） 采用髖關節外側入路，顯露股骨轉子，在股骨頸內打入導向針擴髓，攻絲后，擰入拉力螺釘，安放鋼板及螺釘固定。

1.3術后處理

術后常規使用抗生素預防感染，術后第1天開始進行膝、踝關節的功能鍛煉，第2天嘗試主動進行下肢股四頭肌肌肉收縮，主動抬高下肢。術后12～14 d拆線，術后8周進行扶拐行走，術后12周按照臨床以及影像學評估達到骨折愈合標準后，逐步棄拐行走。

1.4 統計學分析

本研究數據均采用SPSS 12. 0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，全部數據均符合正態分布，其中計量數據采用均數+標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，多組間或不同時點進行方差分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

兩組患者術后均獲得隨訪1.5年，骨折全部愈合。觀察組骨折愈合時間為12～19周，平均（15.6±2.1）周。未發生再次骨折、感染、深靜脈血栓等并發癥。手術時間為35～75 min，平均42 min。術中出血量為100～400 mL，平均180 mL，所有病例均未輸血。對照組骨折愈合時間為13～21周，平均（17.2±2.5）周。未發生再次骨折、感染、深靜脈血栓等并發癥。手術時間為40～80 min，平均60 min。術中出血量為120～500 mL，平均200 mL，所有病例均未輸血。兩組骨折愈合時間、出血量比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2兩組髖關節功能比較

按照Harris髖關節評分[2]，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后隨訪不同時間髖關節功能Harris評分比較

觀察組和對照組術后6個月及術后12個月、術后1.5年的髖關節功能Harris評分均較術后3個月均明顯提高，且觀察組較對照組提高更明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折內固定的現狀

股骨轉子間骨折現首選是手術治療。內固定系統分為釘板固定裝置和髓內固定裝置。釘板固定裝置有鵝頭釘、角鋼板、DHS、DCS等，髓內固定系統有Ender釘、Gamma釘、PFN等。這些內植物均存在缺陷，現使用臨床最多的是以DHS為代表的釘板系統和以PFN為代表的髓內系統[3，4]。但隨著該釘板系統的廣泛使用，臨床已發現存在一定的缺點：老年人普遍存在骨質疏松，骨質把持力弱，使部分患者留有髖內翻及外旋畸形。釘板系統，生物力學試驗證明無有效抗旋轉作用。手術創傷較大，出血量多。PFN屬于髓內系統，手術創傷較小，局部血運破壞少，更加符合生物學固定特點，其固定抗剪切力較強，穩定性好[5，6]。但是同時也存在一些問題如股骨頸內骨質丟失多，有股骨頭壞死的風險，對于骨質疏松的老年患者其固定的穩定性差，易導致固定失敗等。

3.2 PFNA的治療股骨轉子間骨折的優勢

PFNA治療股骨轉子間骨折手術操作簡便，時間短，出血少，本組病例平均手術時間42 min。術中出血量平均180 mL，基本不用輸血。手術創傷小，對骨折端的干擾小，本組病例無不愈合的病例，骨折端平均愈合時間為（15.6±2.1）周。PFNA其最大的亮點在于其螺旋刀片的設計，一個螺旋刀片承重和抗旋轉的雙重作用，其錘擊打入的方法使周圍松質骨得到壓縮，使周圍松質骨更加緊密，減少了骨量的丟失。鎖定的螺旋刀片既可以防止頭的旋轉，亦可以防止退釘[7-9]。對于嚴重轉子間粉碎性骨折，PFNA更加具有其獨特的優勢，其具有獨特的骨架和支撐作用，對骨折的穩定性要求不高，只要螺旋刀片位于股骨頸的中下部分，側位位于股骨頸的中軸線上即可以進行早期的功能鍛煉，故本組病例術后髖關節評分優良率94.9%，無重大并發癥的發生[10，11]。

3.3兩種術式的比較

DHS是由近端內螺紋、遠端內滑桿的1枚粗螺紋釘，尾部加壓螺絲釘，套筒側鋼板和鋼板螺釘共同組成的內固定裝置。DHS屬于髓外固定，具有滑動及加壓雙重作用，釘板間滑動功能使股骨頸部與股骨干部固定為一體，在骨端吸收、壓縮的同時起到加壓及牢固的內固定作用[5]。但DHS最大的缺點就是術中骨膜損傷較大，廣泛剝離軟組織，破壞血供。

而本組資料顯示，PFNA觀察組骨折愈合時間快、出血量少，觀察組的療效明顯優于對照組，觀察組髖關節功能Harris評分較對照組提高更明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。與李雪峰等[12]報道的觀點基本一致。

綜上所述，PFNA治療股骨轉子間骨折具有操作簡單、出血少、固定可靠、保存骨量等優點，是目前治療不穩定性股骨轉子間骨折較為理想的內固定材料。

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（收稿日期：2012-11-27）