剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征分析

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征變化。 方法 回顧性分析2002年1月～2011年12月以來在橫縣婦幼保健院行剖宮產(chǎn)病例的檔案資料。 結(jié)果 10年來我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)6137例，分娩總數(shù)31 071例，剖宮產(chǎn)率為19.75%；高于WHO提出的不大于15%的目標(biāo)。前6位指征排序依次為頭位難產(chǎn)、胎兒窘迫、臀位及橫位、疤痕子宮、妊娠合并癥及并發(fā)癥、社會(huì)因素。 結(jié)論 降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量減少人為因素的剖宮產(chǎn)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)率；剖宮產(chǎn)指征；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R719.82 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）05-0128-02

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常用的一種手術(shù)方式，且被廣大的臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師所掌握，它是解決難產(chǎn)和處理許多妊娠合并癥及并發(fā)癥、搶救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。我國剖宮產(chǎn)率居高不下并逐年上升的嚴(yán)峻形勢(shì)，引起國內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)術(shù)界關(guān)注，而剖宮產(chǎn)帶來的母嬰近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是多年研究的重點(diǎn)。本資料分析我院10年來剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征變化情況，分析剖宮產(chǎn)率上升的原因，探討降低剖宮產(chǎn)率的措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院產(chǎn)科病房2002年1月～2011年12月期間剖宮產(chǎn)6137例，其中初產(chǎn)婦3790例，經(jīng)產(chǎn)婦2347例；年齡最大45歲，最小17歲，平均（23±2.67）歲；孕周32-44周，平均（38±1.35）周。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所有剖宮產(chǎn)病例的檔案資料進(jìn)行回顧性分析，同一病例有多個(gè)剖宮產(chǎn)指征時(shí)，只統(tǒng)計(jì)所列的第一指征，分別對(duì)分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有數(shù)據(jù)采用SPPS13.0軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率

剖宮產(chǎn)率在14.64%～28.96%，平均剖宮產(chǎn)率為19.75%；詳見表1。

表1 2002～2011年剖宮產(chǎn)率變化

從表1中看出，剖宮產(chǎn)率前三年維持在15%以下，后七年大于15%，尤其后三年超過20%，2011年最高達(dá)28.95%，較2002年增加近一倍，剖宮產(chǎn)率明顯上升。

2.2 剖宮產(chǎn)指征

本資料顯示，前八位剖宮產(chǎn)指征排序依次為：①頭位難產(chǎn)：包括骨盆狹窄、頭盆不稱、持續(xù)性枕橫位、枕后位、胎頭高直位、前不均傾位等；②胎兒窘迫；③臀位及橫位；④疤痕子宮；⑤妊娠并發(fā)癥或合并癥，包括妊娠期高血壓疾病、妊娠合并內(nèi)科疾病；⑥社會(huì)因素：非醫(yī)學(xué)指征而家屬及孕婦要求者；⑦前置胎盤，胎盤早剝；⑧雙胎妊娠。2002～2011年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比見表2。

表2 2002～2011年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比（%）

從表2統(tǒng)計(jì)可知，2002～2011年前6位指征排序依次為頭位難產(chǎn)、胎兒窘迫、臀位及橫位、瘢痕子宮、妊娠合并癥及并發(fā)癥、社會(huì)因素。頭位難產(chǎn)占首位，胎兒窘迫居第2位，臀位及橫位居第3位，社會(huì)因素居中。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率變化情況

分析我院10年間剖宮產(chǎn)病例，顯示剖宮產(chǎn)率在14.64%～28.96%之間，平均剖宮產(chǎn)率達(dá)19.75%，高于WHO提出的不大于15%的目標(biāo)，但低于國內(nèi)黃輝秀[1]、龐淑蘭[2]、葉國蘭[3]、楊素梅[4]等報(bào)道的剖宮產(chǎn)率在22.90%～53.89%之間。前三年維持在15%以下，后七年大于15%，尤其后三年超過20%，2011年最高達(dá)28.95%，較2002年增加近一倍。2005年以后逐年增加，與2002年相比明顯上升。

3.2 剖宮產(chǎn)率上升原因分析

3.2.1 剖宮產(chǎn)技術(shù)、麻醉技術(shù)的提高，抗菌藥物的使用 剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)的重要手段，各種剖宮產(chǎn)術(shù)式日趨完善，尤其近幾年來新式剖宮產(chǎn)術(shù)的不斷改進(jìn)，特別是應(yīng)用可吸收美容線縫合皮膚不用拆線，具有損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；麻醉水平的提高、術(shù)式的改進(jìn)及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，減輕了患者術(shù)后疼痛以及圍術(shù)期抗菌藥物的使用，有效降低傷口感染，使剖宮產(chǎn)的安全性得到提高，剖宮產(chǎn)例數(shù)增加，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。

3.2.2 產(chǎn)科的特殊性 產(chǎn)科是一個(gè)工作量大、壓力大、高風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛多的學(xué)科，妊娠和分娩是生育期女性的一種特殊生理狀態(tài)，孕期及分娩期機(jī)體發(fā)生一系列生理變化，產(chǎn)程中有時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)的病理變化而危及母兒生命，比較嚴(yán)重的難產(chǎn)及因難產(chǎn)出現(xiàn)的母嬰并發(fā)癥和后遺癥易導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛直接影響產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)的決策，在一定程度上醫(yī)師放寬了剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，使剖宮產(chǎn)率上升。

3.2.3 非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率升高 隨著社會(huì)的發(fā)展，職場(chǎng)女性增多，越來越多高齡初產(chǎn)婦的出現(xiàn)，同時(shí)80后獨(dú)生女性進(jìn)入生育高峰期，以及國家計(jì)劃生育政策的限制等，導(dǎo)致這些孕婦與家屬對(duì)后代的期望值高，害怕陰道試產(chǎn)失敗后對(duì)圍產(chǎn)兒有不良結(jié)局，崇拜剖宮產(chǎn)的安全性而不愿意陰道試產(chǎn)，強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)；某些是由于產(chǎn)婦需同時(shí)做輸卵管結(jié)扎手術(shù)而要求剖宮產(chǎn)；某些孕婦及配偶擔(dān)心陰道分娩后性生活質(zhì)量下降而要求剖宮產(chǎn)；迷信思想存在，部分孕婦及家屬選定良辰吉日行剖宮產(chǎn)；這都是導(dǎo)致非醫(yī)學(xué)指征的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，也是剖宮產(chǎn)率大幅度提高的重要原因。

3.2.4 保健意識(shí)的提高及高危孕產(chǎn)婦的規(guī)范化管理 隨著醫(yī)療技術(shù)、保健質(zhì)量的不斷提高，孕期各種疾病的篩查及診斷技術(shù)水平不斷提高，對(duì)于某些妊娠合并癥及并發(fā)癥的高危孕婦能及早發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)積極干預(yù)和治療，但仍有部分高危孕婦等不到自然臨產(chǎn)而發(fā)生胎兒宮內(nèi)慢性缺氧或母體病情加重，不得已選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠；基層衛(wèi)生院產(chǎn)程中仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)不能就地處理或需剖宮產(chǎn)的及時(shí)轉(zhuǎn)送，有手術(shù)指征的孕產(chǎn)婦相對(duì)集中；這也是剖宮產(chǎn)率升高的原因之一。

3.2.5 瘢痕子宮增加 瘢痕子宮到底能承受多大的壓力而不致破裂？我們認(rèn)為瘢痕子宮是否破裂與前次手術(shù)瘢痕愈合情況有密切相關(guān)，但目前未有精確的方法來計(jì)算疤瘢子宮的牢固性，對(duì)于足月活胎的瘢痕子宮，在我國目前大多數(shù)都采用擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩方式，在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境惡劣、高壓力的工作環(huán)境下，瘢痕子宮長(zhǎng)時(shí)間的陰道試產(chǎn)存在子宮破裂危及母嬰安全的風(fēng)險(xiǎn)易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此醫(yī)患雙方溝通分娩方式時(shí)，大多數(shù)醫(yī)方意見更傾向于直接手術(shù)以保障母嬰安全，醫(yī)方寧愿承擔(dān)高難度手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)而不愿承受可能有醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn).這也是剖宮產(chǎn)率升高的重要因素，本文瘢痕子宮居第4位。

3.3 降低剖宮產(chǎn)率的措施

本資料顯示，前6位指征排序依次為頭位難產(chǎn)、胎兒窘迫、臀位及橫位、瘢痕子宮、妊娠合并癥及并發(fā)癥、社會(huì)因素。頭位難產(chǎn)中的巨大胎兒、胎監(jiān)稍有異常即診斷胎兒窘迫、臀位中體重<3 200g完全臀先露、有試產(chǎn)機(jī)會(huì)的瘢痕子宮等已成為放寬手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)，國內(nèi)郭玉萍[5]、張銀花[6]等報(bào)道有試產(chǎn)機(jī)會(huì)的瘢痕子宮試產(chǎn)成功率在80.71%～88.60%之間，如果降低這些指征的比例，杜絕人為因素剖宮產(chǎn)，則剖宮產(chǎn)率會(huì)有效下降。這就需要：①加強(qiáng)健康教育增強(qiáng)保健意識(shí)：通過孕婦學(xué)校、產(chǎn)前檢查、宣傳畫冊(cè)、板報(bào)、待產(chǎn)期間醫(yī)護(hù)人員的講解使孕產(chǎn)婦及其家屬充分認(rèn)識(shí)自然分娩和剖宮產(chǎn)的利與弊；②婦產(chǎn)科醫(yī)師必須不斷提高技術(shù)水平，尤為陰道助產(chǎn)技術(shù)水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，正確實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)；③衛(wèi)生行政部門掌控技術(shù)準(zhǔn)入制度，制定剖宮產(chǎn)控制指標(biāo)；④有條件的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)開展硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛結(jié)合導(dǎo)樂分娩和水中分娩，國內(nèi)劉丹妹等[7]報(bào)道硬膜外麻醉結(jié)合導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛有效率達(dá)98%，王遠(yuǎn)流等報(bào)道水中待產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛有效率89.47%[8]，這兩種方法都能減輕孕婦疼痛，提高陰道分娩成功率，在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率；⑤開展“一對(duì)一”陪伴分娩，使孕婦消除分娩疼痛的恐懼心理，增強(qiáng)陰道分娩的自信心；⑥增強(qiáng)保健意識(shí)：健全婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的篩查，董曉超等[9]報(bào)道高危篩查的疾病預(yù)測(cè)值達(dá)45.83%，而對(duì)某些高危因素的早期干預(yù)使高危因素得到糾正，早期病患得到治療，增加陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

總之，剖宮產(chǎn)不是安全分娩的唯一手段，要降低剖宮產(chǎn)率不但需要衛(wèi)生行政部門的嚴(yán)格管理以及提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和技術(shù)水平，更需要全社會(huì)多部門及孕婦、家屬的支持。

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（收稿日期：2012-12-05）