腹腔粘連的研究進(jìn)展

[摘要] 腹腔粘連是腹部手術(shù)后多發(fā)并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率，其形成機(jī)制十分復(fù)雜。腹腔粘連如不及時(shí)進(jìn)行防治，可引發(fā)粘連性腸梗阻、女性不孕和盆腔慢性疼痛等并發(fā)癥，造成患者痛苦并增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。腹腔粘連的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，臨床防治仍存在不足，一直是腹部外科的研究熱點(diǎn)。本文試述腹腔粘連的發(fā)生機(jī)理及防治措施。

[關(guān)鍵詞] 腹腔粘連；機(jī)理；作用

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）05-0024-02

腹腔粘連是腹部手術(shù)后壁層腹膜與臟層腹膜以及臟層腹膜之間的異常粘連，在臨床腹部手術(shù)后具有較高的發(fā)生率，如不及時(shí)進(jìn)行防治，可引發(fā)粘連性腸梗阻、女性不孕和盆腔慢性疼痛等并發(fā)癥，因此腹腔粘連的防治對(duì)于腹腔手術(shù)后患者的恢復(fù)有重要意義。

1 腹腔粘連的機(jī)理

腹膜是人體中最大的漿膜，其覆蓋在腹腔臟器的表面，對(duì)臟器有支持和固定作用。正常生理狀態(tài)下，腹膜分泌小量漿液濕潤(rùn)臟器表面、減少臟器間摩擦的作用。引發(fā)腹腔粘連的原因?yàn)榕枨皇中g(shù)史、細(xì)菌性和/或化學(xué)性腹膜炎、闌尾炎、慢性盆腔炎、炎性腸疾病、腫瘤放療、子宮內(nèi)膜異位癥、異物反應(yīng)、長(zhǎng)期腹膜透析等[1]。導(dǎo)致機(jī)械損傷、組織缺血、外源性物質(zhì)的植入及腹腔炎癥、腹部放射和腹腔內(nèi)注射化學(xué)藥物等均會(huì)引發(fā)腹腔粘連。腹腔粘連是多因素綜合作用的結(jié)果，現(xiàn)從間質(zhì)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、纖溶狀態(tài)三個(gè)方面分析發(fā)病機(jī)理。

1.1 間皮細(xì)胞的作用

腹膜間皮細(xì)胞單層被覆于腹膜表面，對(duì)損傷敏感，當(dāng)腹膜受到創(chuàng)傷時(shí)，間皮細(xì)胞層受損從基底膜上脫落，發(fā)生氣球樣變，產(chǎn)生片狀/裸露區(qū)，從而形成粘連[2]。腹腔高滲狀態(tài)可抑制腹膜間皮細(xì)胞的游走，從而導(dǎo)致間皮細(xì)胞層的缺失。

1.2 炎癥細(xì)胞的作用

腹腔黏膜出現(xiàn)損傷后炎癥細(xì)胞和纖維蛋白滲出，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)炎性因子分泌漸減少，間皮細(xì)胞出現(xiàn)，纖維組織增生，纖維母細(xì)胞增生，肉芽組織形成，形成粘連[1]。主要參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞有T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞作用。

1.2.1 T淋巴的細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)的作用，T細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞因子及化學(xué)因子在粘連形成中起重要作用，IL-17、中性粒細(xì)胞趨化因子CXC、巨噬細(xì)胞化學(xué)因子炎性蛋白- 2/CXC18 以及CXCL1都與粘連形成有關(guān)。這些因子可進(jìn)入腹腔并定植在腹腔黏膜。

1.2.2 肥大細(xì)胞的作用 腹腔粘連患者血清中有大量肥大細(xì)胞分泌，表現(xiàn)為分泌大量纖維滲出物，成纖維細(xì)胞顯著增殖。表明肥大細(xì)胞在粘連形成早期具有促進(jìn)纖維形成的重要作用。

1.2.3 巨噬細(xì)胞的作用 腹腔粘連時(shí)， 巨噬細(xì)胞數(shù)量大量增加，同時(shí)巨噬細(xì)胞被活化，分泌多種物質(zhì)： 如環(huán)氧化酶、尿苷酰基磷酸腺苷（uPA）、組織纖維蛋白溶酶原（tPA）、吞噬活性指數(shù)（PAI）、膠原酶、彈性蛋白酶、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白三烯B4、前列腺素E2等[3]。

1.3 纖溶狀態(tài)的作用

正常生理狀態(tài)下，纖溶系統(tǒng)可將腹腔內(nèi)纖維蛋白的沉積及時(shí)降解清除。腹腔手術(shù)及創(chuàng)傷所引發(fā)的炎性導(dǎo)致腹腔分泌大量含有大量纖維蛋白原（fibrinogen）的滲出液。滲出液激活腹腔內(nèi)的/凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)，凝固與纖溶的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白（fibrin），導(dǎo)致腹腔內(nèi)的纖維蛋白最終將形成粘連。

2 腹腔粘連的防治

2.1 屏障防治

腹膜表面損傷是粘連形成的關(guān)鍵原因。因此防治腹腔粘連要防止腹膜損傷，用屏障物將易形成粘連的腹膜破損部分隔離，使間皮細(xì)胞在充足的時(shí)間內(nèi)修復(fù)，而組織粘連是在術(shù)后即刻開始形成。選擇的屏障材料應(yīng)避免有致炎性及免疫原性，可在損傷部位保持活性，同時(shí)可自行降解。同時(shí)預(yù)防粘連的最關(guān)鍵時(shí)間為術(shù)后7 d內(nèi)[4]。

2.1.1 機(jī)械屏障 機(jī)械屏障即用生物可吸收膜將漿膜損傷部位隔離，主要有氧化再生纖維素、Seprafil、聚-己內(nèi)酯隔離膜等。氧化再生纖維素（ORC）可在組織損傷表面形成一層屏障，8 h 內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)，有效地降低粘連程度，可隨器官輪廓而塑型[5，6]，在臨床應(yīng)用之前需徹底止血。李小紅等[7]應(yīng)用氧化再生纖維素Interceed 治療粘連可干擾或阻斷粘連形成的各個(gè)環(huán)節(jié)，防止過(guò)多的纖維蛋白沉積，促進(jìn)纖維蛋白溶解、預(yù)防粘連的形成。Seprafilm為人工透明質(zhì)酸防粘連屏障[8]，左強(qiáng)[9]等研究表明，Seprafilm具有抑制炎性細(xì)胞激活和聚集，減少成纖維細(xì)胞、血纖蛋白原的聚集等作用。聚-乙內(nèi)酯隔離膜是脂肪簇聚酯材料，張平等[10]將聚-乙內(nèi)酯隔離膜固定在大鼠腹膜創(chuàng)面上，預(yù)防術(shù)后腹腔粘連效果顯著。聚乳酸薄膜[11]是L-lactide和D，L-lactide聚合物，可明顯減少手術(shù)后腹膜粘連的形成，組織相容性好，可在體內(nèi)降解成血凝、上皮形成、纖維蛋白溶解等。

2.1.2 藥物屏障 幾丁糖是由天然高分子聚氨基葡萄糖，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、止血、潤(rùn)滑作用及生物屏障作用來(lái)阻止粘連形成。左鋒等[12]研究表明，抑制肌腱外源性愈合，促進(jìn)傷口愈合，防止腹腔粘連，具有良好組織相容性，可在體內(nèi)降解。盧躍峰等[13]應(yīng)用幾丁糖防治患者腹腔粘連，術(shù)后對(duì)患者隨訪6個(gè)月均未出現(xiàn)臨床腸粘連癥狀及體征。右旋糖酐為抗粘連劑，覆蓋于腹膜受損部位阻礙血凝塊附著和纖維蛋白性粘連形成；盧躍峰應(yīng)用幾丁糖進(jìn)行腹腔灌注防治腹腔粘連，術(shù)后對(duì)118例患者隨訪，均未出現(xiàn)腹腔粘連。張旭華等采用甲硝唑、右旋糖酐按1：2配制液對(duì)腹腔感染手術(shù)進(jìn)行腹腔灌洗，未發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腹痛、腹脹，有效地防止了腹腔感染手術(shù)后腸粘連的發(fā)生，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2.2 藥物防治

藥物防治腹腔粘連的機(jī)理為抑制炎癥反應(yīng)及纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)纖維蛋白的分解與吸收，清除纖維蛋白滲出物，阻止纖維蛋白的沉積和粘連帶的形成，從而抑制腹腔粘連。

2.2.1 促進(jìn)纖維蛋白溶解藥物 重組鏈激酶（r-sk）可激活纖維蛋白酶原，促進(jìn)纖維蛋白分解，消除局部炎性，從而達(dá)到防治腹腔粘連的目的。張雄等[14]應(yīng)用r-sk可以促進(jìn)腹部手術(shù)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防術(shù)后腹腔粘連，能減少術(shù)后腹部癥狀。

2.2.2 防止纖維沉積的藥物 奧曲肽抑制胃腸道激素的釋放，減少消化液的分泌，降低腸黏膜的通透性，故能顯著抑制消化液的丟失[15]。聶劍等[16]應(yīng)用奧曲肽可以有效預(yù)防術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生。

2.2.3 減少炎癥反應(yīng)藥物 抑制炎癥反應(yīng)藥物，可通過(guò)影響環(huán)氧合酶（COX-2）活性而改變花生四烯酸代謝，抑制其終產(chǎn)物如前列腺素和血栓素的形成，抑制白細(xì)胞的功能，從而預(yù)防粘連的形成。環(huán)氧合酶-2 抑制劑可以顯著減少新生粘連組織的微血管密度，比非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑有更持久的抗粘連能力[17]。王康等[18]給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物短期口服COX-2，可有效防治腹腔粘連。

3 展望

目前尚無(wú)明確防治腹腔粘連的具體方法，理想的治療方法是從促進(jìn)間皮細(xì)胞修復(fù)、提高T細(xì)胞的免疫防御功能、降低組織炎癥反應(yīng)和滲出、促進(jìn)腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能的角度出發(fā)，多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)發(fā)揮防治腹腔粘連的作用。屏障作用與藥物治療均有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，對(duì)腹腔粘連機(jī)制從分子生物學(xué)角度進(jìn)行闡述，將有利于從細(xì)胞及分子水平上對(duì)纖維蛋白形成及溶解過(guò)程調(diào)節(jié)，從而探索出新的臨床治療途徑。

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（收稿日期：2012-08-02）