子宮內膜癌腹水細胞學陽性與預后關系的研究

[摘要] 子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道三大惡性腫瘤之一。近年來其發生率和死亡率均呈上升趨勢，而對于其預后問題一直是大家關注的重點。關于子宮內膜癌腹水細胞學陽性與預后的關系，國內外尚存在爭議。故本文針對這一爭論焦點，查閱國內外文獻，從子宮內膜癌腹水腫瘤細胞的診斷方法及來源，對預后的影響等方面對近年來的相關文獻進行綜述，重點針對腹水細胞學陽性與預后的關系進行探討，期望為臨床診治提供借鑒。

[關鍵詞] 子宮內膜癌；腹水細胞學；預后

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）05-0028-03

子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，具有浸潤肌層和遠處擴散的潛能，并且在美國已位居婦科惡性腫瘤之首，且近年其發病率在世界范圍內呈上升趨勢。

雖然子宮內膜癌患者在診斷時多處于早期，但是近年來其死亡率仍呈上升趨勢，而對于其預后問題一直是大家關注的重點。目前認為影響子宮內膜癌預后的因素主要包括：癌瘤生物學惡性程度及病變范圍、患者全身狀況及治療方案的選擇。

一直以來，腹水細胞學陽性被單獨列入手術-病理分期中，認為其是影響子宮內膜癌患者預后的一個重要危險因素，并可直接影響患者的五年生存率及手術后的治療決策等問題。但近年來，不少學者對子宮內膜癌腹水細胞學陽性的意義進行了大量臨床研究，得出了不同的結論。特別是對于Ⅰ期和Ⅱ期的子宮內膜癌患者，單純腹水細胞學陽性是否仍然影響患者的預后備受爭議。雖然1989年[1]國際婦產科協會（FIGO） 明確規定若腫瘤侵犯子宮漿膜層和（或）附件和（或）腹水或腹腔細胞學陽性被定義為ⅢA期。但在2009年[2]國際婦產科聯盟（FlGO）分期標準不再將單純腹水細胞學陽性單獨列入手術病理分期中，可見對其是否影響患者預后產生了質疑。

而目前關于子宮內膜癌患者腹腔細胞學陽性的臨床意義及其對預后的影響，國內外仍存在爭議。故本文查閱國內外文獻，主要從子宮內膜癌腹水腫瘤細胞的診斷方法，來源及對預后的影響等方面對近年來的相關文獻進行綜述，重點針對腹水細胞學陽性是否影響子宮內膜癌患者的預后進行探討，希望為臨床診治提供借鑒。

1 子宮內膜癌腹水細胞學診斷方法及其來源途徑

一直以來腹水細胞學檢查因為其快捷、簡便、經濟、準確，并且對腫瘤的早期發現、診斷、治療起到重要作用，故在臨床應用中具有很高的實用價值。并且在婦科惡性腫瘤中，約1/3病人有腹水，常發生腹水的腫瘤為卵巢癌，其次為子宮內膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌等，所以應重視其腹水細胞學檢查。

而在臨床工作中收集子宮內膜癌患者腹水的具體方法：在手術中進腹后如有腹水，即刻收取腹水送檢；如無腹水，則以200 ml生理鹽水沖洗盆腹腔，并在子宮直腸凹處取沖洗液送細胞學檢查。目前國內腹水細胞學的診斷一般采用直接涂片檢查，病理實驗室經高速離心后取沉渣涂片，然后經過95%酒精固定染色，在顯微鏡下查找癌細胞，若查見癌細胞則為腹水細胞學陽性。雖然此法簡便易行，但因諸多混雜因素的影響，使得涂片中腫瘤細胞陽性率較低。除此之外，惡性腫瘤細胞也較難與子宮內膜異位癥、輸卵管內膜異位癥及腹腔間皮細胞等相鑒別[3]。可見此方法靈敏性和特異性并不是很高。并且由于腫瘤的性質、期別、技術與經驗的不同，腹水細胞檢查的陽性率差異也很大。國內學者高永良等報道細胞學檢查腹水惡性細胞的陽性率為27.7%，可疑惡性細胞為51.0%。可疑惡性細胞比率高是由于反應性間皮細胞與癌細胞的形態難于鑒別。因此，直接涂片檢查對早期癌癥的診斷價值并不是太大。故有學者[4]提出：細胞學檢查需要結合患者臨床資料及術后手術病理分期結果來加以鑒別，建議可采用一些上皮細胞的免疫組化及其分子標記物等方法來協助診斷，所以未來可對此法進行進一步研究。

關于子宮內膜癌患者腹腔液腫瘤細胞的來源，目前仍不甚清楚。但是Mlyncek M[5]等學者認為其可能的來源有以下幾種途徑：①經雙側輸卵管進入腹腔。并有文獻報道：72%輸卵管沖洗液細胞學陽性的患者，其腹腔沖洗液也陽性；而腹腔沖洗液陽性的患者中僅30%的患者輸卵管沖洗液也陽性，并且大多學者認為此途徑是腹水的主要來源。②與潛在腹膜臟器漿膜面轉移有關。在婦女盆腔結構中，道格拉斯陷凹是其最低點，所以脫落的細胞易在此聚集，可見發生深肌層浸潤的癌細胞容易通過腹膜臟器漿膜面轉移。并且相關報道指出：腫瘤若發生肌層浸潤越深，則在道格拉斯陷凹中找到腫癌細胞的可能性就越大。③淋巴液引流障礙。游動的癌細胞可隨盆腹腔大網膜上豐富的淋巴管網進入腹腔，所以當淋巴管受到堵塞或者引流不暢時，癌細胞就有可能隨著進入腹腔，并且相關報道也發現有淋巴轉移的子宮內膜癌患者腹水細胞學陽性率較高。④腹腔間皮原發灶。⑤與潛在的橫隔面腫瘤轉移。通過多種轉移途徑的研究，使我們清楚的認識到可通過腹水或者腹腔沖洗液中脫落細胞陽性結果間接反應出腫瘤細胞的浸潤情況。

2 子宮內膜癌腹水細胞學陽性對預后的影響

查閱國內外文獻發現，眾多文獻報道了腹水細胞學陽性與子宮內膜癌預后的關系，但是結論并不一致。

一些研究認為，腹水細胞學陽性的患者腫瘤的復發幾率會增加，并且可降低其5年生存率。國外學者Takeshima[6]等對534名子宮內膜癌患者隨訪發現：具有中危和高危因素的腹腔細胞學陽性和陰性患者的5年無瘤生存率的差異有統計學意義，認為腹水細胞學陽性是影響其預后的危險因素。Saga[7]等學者回顧性分析了307名病灶局限在子宮的子宮內膜樣腺癌患者，發現腹水細胞學陽性的患者占總患者的10.4%，但是其5年生存率卻為83%，顯著低于腹水細胞學陰性的患者五年生存率（97%），且進行多因素分析，認為腹水細胞學陽性及病理分級是影響子宮內膜癌患者預后的獨立危險因素。接著，學者Taskiran[8]等對461名子宮內膜癌患者的臨床資料進行分析，發現腹腔細胞學陽性可以預測腹膜后淋巴結轉移的發生，可以影響患者預后。隨后，學者Fujiwara[9]等對134名Ⅰ期子宮內膜癌患者分析發現：腹腔細胞學陽性患者的大網膜轉移率（15.4%）明顯高于腹腔細胞學陰性患者（1.7%），其預后也較差，認為腹腔細胞學陽性是影響患者預后的危險因素。最近，學者Garg Gunjal[10]等對14 704子宮內膜癌患者進行了一項大樣本研究，其腹水細胞學陽性率為3.16%，多因素分析發現：腹水細胞學陽性是影響早期子宮內膜癌患者預后的獨立危險因素。當然針對我國情況，國內也有相關報道。吳玉梅等[11]回顧性分析了北京婦產醫院1960年9月～2001年8月有手術病理資料和隨訪記錄的764例子宮內膜癌患者的臨床資料，最后得出結論：宮旁轉移、腹水細胞學陽性和肌層浸潤深度是宮內膜癌卵巢轉移的獨立危險因素。而最近復旦大學任玉蘭教授[12]對1996年1月至2008年12月復旦大學附屬腫瘤醫院收治的315例子宮內膜癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，發現腹腔細胞學陽性與多個子宮內高危因素和子宮外轉移危險因素密切相關，是影響晚期子宮內膜癌患者預后的獨立危險因素。因此，腹水細胞學檢查應繼續作為全面分期手術的步驟之一，并將結果單獨進行報告，是十分有必要的。

但近年來一些研究又得出不同的結果，有些學者認為腹水細胞學陽性的患者其預后較陰性者并無差異。早在2003年，國外學者Kasamastsu[13]就對病灶僅局限于子宮的280例子宮內膜癌患者進行了回顧性分析發現：腹水細胞學陽性者其5年生存率及3年無瘤生存率分別為91%，90%，而陰性患者分別為95%，94%，差異均無統計學意義。并通過多因素分析發現：僅有肌層浸潤深度和腫瘤分化程度是影響子宮內膜癌患者的預后的獨立危險因素，而腹腔液細胞學陽性并不是影響其預后的獨立危險因素，并且輔助治療對這些腹水細胞學陽性的患者也無明顯的療效。腹腔液細胞陽性需合并宮外轉移或不良病理分級等因素才影響預后。接著，Tebeu PM[14]等對278例I期和53例 IIIA期子宮內膜癌患者進行回顧性分析，發現腹水細胞學陽性本身并不會增加患者死亡率，需要合并其他高危因素才能影響患者生存率，并建議對子宮內膜癌FIGO分期標準進行重新評估。在2009年，Stephanie L[15]等對ⅢA子宮內膜癌患者進行Meta分析，發現腹水細胞學陽性僅增加患者宮外轉移的風險，但是與淋巴結轉移、肌層浸潤和脈管內轉移無相關性。而在2010年，國內學者潘玫[16]對93例臨床Ⅰ、Ⅱ期子宮內膜癌患者的臨床資料進行回顧性分析，其腹水細胞學陽性患者共有14例（15.1%）。所隨訪的71例患者中16例死亡，死亡病例中腹腔液陽性僅2例。腹水細胞學陽性與陰性患者5年生存率分別為85.7%和80.7%（P < 0.05）。最后得出結論：單純的腹水細胞學陽性并不影響患者的預后，但是腹水細胞學陽性仍與宮外轉移、病理分級、深肌層浸潤等危險因素相關，所以只有腹水細胞學陽性患者合并宮外轉移、深肌層浸潤時需給予積極輔助治療。

綜上所述，目前對于腹水細胞學陽性是否影響子宮內膜癌患者的預后，國內外仍有爭論。雖然2009年FIGO分期已經不再將腹水細胞學結果列入分期依據內，但是現在國內外很多學者仍然主張全面的手術及病理分期應常規進行腹腔沖洗液腹水或細胞學檢查。并有大量研究發現單純腹水細胞學陽性若不合并其他高危因素時并不會改變其疾病的進展和預后，這類患者術后可以僅進行觀察隨訪。但是腹水細胞學陽性若同時合并其他高危因素仍然是影響子宮內膜癌患者預后的獨立危險因素，所以對于這類患者術后應給予積極的治療。由于目前研究均為回顧性研究，且腹水細胞學的陽性率較低，導致樣本量較小，所以并沒有得出明確的結論。故仍然需要更多研究去對此加以論證，未來可通過各種隨機對照研究去進一步評價這類患者預后情況，是否需要術后給予再治療，甚至可以對不同治療方法的療效進行對比分析。但是綜合國內外相關文獻報道，本文仍然認為腹水細胞學陽性結果在子宮內膜癌的診治中具有重要價值，尤其是當其合并相關高危因素，可以影響到患者預后及治療方案的選擇，仍然具有重要的臨床價值，所以我們臨床醫生應重視術中收集腹腔細胞學送檢的工作。

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（收稿日期：2012-12-27）