急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)70例臨床分析

[摘要] 目的 探討70例急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果。 方法 對我院2009年5月～2012年11月收治的70例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 與對照組相比，觀察組順利完成手術(shù)的病例明顯較多，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎安全可行，具有良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 急性結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號] R657.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0151-02

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，各醫(yī)院極大改進(jìn)了醫(yī)療器械，腹腔鏡操作技術(shù)也得到了顯著提高，在急性結(jié)石性膽囊炎的治療中，由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有較小的創(chuàng)傷、較快的恢復(fù)速度及較好的外觀美容效果等，得到了越來越廣泛的應(yīng)用，并迅速被廣大患者所接受。我院采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療70例急性結(jié)石性膽囊炎患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年5月～2012年11月收治的70例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者，其中 男28例，女42例 ，年齡 18～86歲 ，平均 56歲；病程 8～85 h，平均 46 h。手術(shù)之前對所有患者從病史、體征、血常規(guī)、B超、CT等方面做了檢查，均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中 20例患者合并冠心病，23例合并高血壓，11例合并糖尿病。將該70例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者作為觀察組，另將我院收治的保守治療之后行手術(shù)治療的70例患者作為對照組，兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者行保守治療，觀察組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具體治療方法為全麻、依據(jù)常規(guī)將11～13 kPa的氣腹建立起來，患者頭高腳低靠左側(cè)躺在床上，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)運(yùn)用常規(guī)三孔法（第二操作孔視膽囊炎癥情況必要時(shí)偏向腋中線，以便安放引流管）。如果患者有腹部手術(shù)史，就在其臍上切口，直視下將腹膜切開，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的粘連現(xiàn)象，可以將切口周圍粘連的組織鈍性分離，將Trocar置入之后，將人工氣腹制造出來，有效避免由于氣腹針的盲穿而損傷粘連的腹壁腸管。首先對腹腔進(jìn)行認(rèn)真的探查，對膽囊炎癥程度和粘連情況進(jìn)行評估，依據(jù)膽囊張力的大小決定是否對患者行膽囊穿刺減壓[1]。將Hartmann袋向右側(cè)牽拉，沿著其邊緣將膽囊三角前后的漿膜打開，游離膽囊管，確保膽囊管進(jìn)入膽囊壺腹，同時(shí)前后漿膜之間的組織已經(jīng)完全空虛。沿著膽囊床將膽囊三角前后壁的漿膜打開，這樣可以使膽囊三角松解。對吸引器進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用，讓其邊推邊吸，從而對膽囊三角區(qū)進(jìn)行有效的鈍性分離。對是否有結(jié)石嵌頓在膽囊管內(nèi)進(jìn)行有效判斷，盡可能將膽囊管結(jié)石推向膽囊方向，如果很難推動(dòng)結(jié)石，并且和膽總管之間的距離十分狹小，就在結(jié)石近端和遠(yuǎn)端各用一枚鈦夾對膽囊管進(jìn)行夾閉，在遠(yuǎn)端剪開2/3的膽囊管，將結(jié)石取出，取出近端鈦夾，用一枚生物鈦夾夾閉膽囊管，完全切斷膽囊管。分離出膽囊動(dòng)脈后近端用生物鈦夾夾閉，遠(yuǎn)端用電凝切斷，對膽囊床電凝分離，膽囊床徹底電凝止血，對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗吸盡，紗布沾干檢查有無膽漏及出血之后，依據(jù)腹腔炎癥和膽汁滲透污染程度，將引流管放置于肝下膽囊窩處，從腋前線切口引出[2]。一般情況下，手術(shù)后2～3 d將管拔出，應(yīng)用抗生素1～3 d。如果患者需要中轉(zhuǎn)開腹，則沿鎖骨中線切口與劍突下切口的連線將腹壁切開，然后對患者行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

觀察組70例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者中，65例患者順利完成了手術(shù)，占總數(shù)的92.9%；5例患者手術(shù)失敗后行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，占總數(shù)的7.1%；所有患者均痊愈出院，沒有死亡病例。對照組70例患者中的50例順利完成了手術(shù)，占總數(shù)的71.4%；20例患者保守治療失敗之后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，占總數(shù)的28.6.%。與對照組相比，觀察組順利完成手術(shù)的病例數(shù)較多，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者的治療結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 腹腔鏡治療的手術(shù)時(shí)機(jī)

有關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，如果在72 h之后才對患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，將會(huì)明顯延長手術(shù)時(shí)間，并明顯提高手術(shù)中轉(zhuǎn)率；而如果在24 h之后對患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，則所用的手術(shù)時(shí)間就較短，中轉(zhuǎn)開腹率也會(huì)明顯降低[3]。 要求我們在患者發(fā)病之后應(yīng)該及早對其進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)成功率與手術(shù)時(shí)間及手術(shù)的順利程度呈正相關(guān)。這是因?yàn)榛颊咴诎l(fā)病72 h之內(nèi)，粘連較為疏松，較容易分離，且分離時(shí)滲血量較少，但是隨著時(shí)間的延長，纖維滲出物會(huì)不斷增加，同時(shí)膠原機(jī)化，從而加重纖維粘連，導(dǎo)致膽囊周圍出現(xiàn)明顯加重的粘連現(xiàn)象，特別是我們將難以辨認(rèn)膽囊三角的正常解剖關(guān)系[4]。因此，如果患者在發(fā)病72 h之后仍沒有進(jìn)行手術(shù)治療，在決定對其進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行特別慎重的考慮，手術(shù)之前應(yīng)該向患者及其家屬充分征求意見并獲得他們的理解和配合，同時(shí)將中轉(zhuǎn)開腹的可能性提前告知他們。

3.2 腹腔鏡治療的手術(shù)細(xì)節(jié)

首先，如果膽囊和周圍組織粘連的情況較為嚴(yán)重，應(yīng)該從右肝下緣的解剖開始，先將膽囊底部找到，再緊貼膽囊用電凝剪或電凝鉤對粘連進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分離；其次，如果膽囊充血水腫，囊壁變得比原來厚，并且具有較大的張力，這時(shí)鉗夾和牽引就會(huì)變得十分不方便，我們可以先行膽囊穿刺減壓以利于鉗夾；如果患者合并頸部嵌頓結(jié)石，可以用無損傷鉗輕輕擠壓膽囊底部，或在結(jié)石處切開將結(jié)石取出，然后再對膽囊管進(jìn)行解剖處理；再次，在對膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離時(shí)，應(yīng)該先對Calot后三角進(jìn)行解剖，然后再通過對前三角的解剖將膽囊管和膽囊動(dòng)脈暴露出來；上鈦夾時(shí)應(yīng)該讓膽囊管充分放松，預(yù)防和避免將膽總管牽拉成角誤作為膽囊管處理的情況；最后，如果Calot三角粘連較嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)該盡可能地遠(yuǎn)離肝總管，進(jìn)行解剖分離時(shí)沿著Hartmann袋的中部側(cè)面，也可以在行膽囊切除術(shù)時(shí)采用逆行或順逆結(jié)合的方法[5]。

3.3 適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹

對患者行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療的前提是膽囊三角缺乏清晰的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)過程中發(fā)生的出血狀況難以得到有效控制、可能損傷了膽道和腸管、腹腔廣泛粘連，如，膽囊周圍出現(xiàn)嚴(yán)重的纖維瘢痕、膽囊三角和膽囊壁出現(xiàn)“胼胝樣”粘連或由于各種條件的限制根本無法對膽囊三角進(jìn)行有效解剖[6，7]。在這些情況下，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對患者行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，而不應(yīng)再堅(jiān)持用腹腔鏡膽囊切除治療。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎安全可行，具有良好的臨床效果，值得在臨床廣為推廣。醫(yī)生應(yīng)該對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作要點(diǎn)熟練掌握，并在手術(shù)中對患者進(jìn)行仔細(xì)、耐心地解剖分離[8]。如果患者的情況不適宜繼續(xù)做該手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)對患者行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，只有這樣才能夠?qū)⒒颊甙l(fā)生并發(fā)癥的概率降低到最低限度，從而為減輕患者病痛、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益做出積極的貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2012-12-18）