微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的對比研究

[摘要] 目的 對比分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效和安全性，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)。 方法 選取2011年1月～2012年1月我院治療的80例上尿路結(jié)石患者，術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超、靜脈腎盂造影（IVP）等檢查確診，無輸尿管狹窄及腎功能異常。將患者隨機(jī)分為觀察組（MPCNI）和對照組（ESWL），各40例。比較兩組結(jié)石清除率及手術(shù)時間、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組結(jié)石清除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.237，P < 0.05）。觀察組無論結(jié)石大小，其手術(shù)時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 與體外沖擊波碎石術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)具有單次結(jié)石清除率高、手術(shù)時間點(diǎn)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；上尿路結(jié)石；不同直徑；結(jié)石清除率

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0040-02

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，目前臨床治療上尿路結(jié)石的方法也越來越成熟。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）等均是治療上尿路結(jié)石的常用方法[1]。近年來，隨著腔鏡微創(chuàng)泌尿外科設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療原則發(fā)生了根本性改變，腔鏡取石術(shù)逐漸取代了開放性手術(shù)和ESWL，已成為治療上尿路結(jié)石的主要方法[2]。本研究通過對比分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效和安全性，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月～2012年1月在我院治療的80例上尿路結(jié)石患者，術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超、靜脈腎盂造影（IVP）等檢查確診，無輸尿管狹窄及腎功能異常。其中輸尿管結(jié)石56例，腎結(jié)石24例。男43例，女37例；年齡18～76歲，平均（45.15±3.28）歲；其中50歲以下占82.5%（66/80）。左側(cè)45例，右側(cè)22例，雙側(cè)13例；結(jié)石大小平均（14.6±1.1）mm。80例上尿路結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組（MPCNI）和對照組（ESWL），各40例。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石部位以及結(jié)石直徑等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組（MPCNL） 患者取截石位，于患側(cè)逆行插入F5的輸尿管導(dǎo)管并固定。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下于腋后線第11肋間或12肋間下穿刺腎后組中盞，通道擴(kuò)張至F16，插入storz F8/9.8輸尿管硬鏡（德國KARI STORZ公司），通過腎孟進(jìn)入輸尿管。窺見結(jié)石后，插入鈥激光）傳導(dǎo)光纖，直抵結(jié)石，設(shè)置功率為（0.5～1.2）J/（8～10 Hz），擊碎結(jié)石，利用API 型灌注泵脈沖水流沖洗及取石鉗鉗夾相結(jié)合的方法將結(jié)石取出。

1.2.2對照組 采用體外沖擊波碎石術(shù)治療（ESWL），患者取俯臥位，采用體外沖擊波碎石機(jī)將輸尿管結(jié)石定位進(jìn)行碎石術(shù)。采用德國產(chǎn)Ydomier compacts型ESWL碎石機(jī)，X線定位跟蹤，沖擊次數(shù)為2000～4000次，平均2800次，電壓5～11 KV。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組結(jié)石清除率以及手術(shù)時間（不同結(jié)石直徑）、并發(fā)癥[輸尿管穿孔、黏膜撕脫、發(fā)熱（38℃以上）、感染、嚴(yán)重出血、腎絞痛]等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)分布性檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較

兩組患者術(shù)后均經(jīng)復(fù)查KUB或B超，其中對照組一次碎石未成功者10例，2周后再行MPCNL治療將碎石取出。與對照組比較，觀察組患者的結(jié)石清除率明顯高于對照組，兩組術(shù)后結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.237，P < 0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)時間比較

所有患者均平穩(wěn)耐受手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組結(jié)石直徑<10 mm的手術(shù)時間短，且觀察組無論結(jié)石大小，其手術(shù)時間均明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組（P < 0.05）， 觀察組1例出現(xiàn)嚴(yán)重出血，行腎動脈超選栓塞止血后治愈。術(shù)后隨訪3個月，未見其他并發(fā)癥發(fā)生，見表3。

3 討論

上尿路結(jié)石的治療原則為保持長期的無石率，最大限度地降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和感染率，積極保存殘存腎功能[3]。ESWL作為上尿路結(jié)石的常規(guī)療法已經(jīng)得到國際公認(rèn)，保守治療無效的輸尿管上段結(jié)石常首選ESWL治療[4]。但其療效受結(jié)石成分、結(jié)石受組織包裹程度及患腎功能等多種因素的影響[5]。例如本研究中，ESWL 治療無效的10例患者病程均>2個月，IVU提示腎功能已嚴(yán)重受損，且ESWL的高二次手術(shù)率使其不能成為治療少尿路結(jié)石的一線治療方法。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCNL）是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式[6]。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。

MPCNL治療上尿路結(jié)石的結(jié)石取凈率高，而且可以同時治療腎臟結(jié)石。由于鏡體在腎盂內(nèi)有較大的操作空間，完全能夠達(dá)到距離腎盂5～10 cm的上段輸尿管[7]。從上方碎石結(jié)石不會移位，由于從腎盂向輸尿管方向沖水，結(jié)石被限制在很小的空間內(nèi)，碎石效率顯著高于腎盂內(nèi)。在高壓灌注下，擊碎的結(jié)石可順?biāo)骷纯膛湃氚螂祝槭屎徒Y(jié)石一次清除率高。碎石主要以沖洗排出，可避免鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管引起的損傷性水腫。 其中鈥激光被譽(yù)為輸尿管鏡碎石金標(biāo)準(zhǔn)，其應(yīng)用是腔內(nèi)碎石技術(shù)最重要的進(jìn)展之一。鈥激光碎石有震動小、結(jié)石不易移動等優(yōu)點(diǎn)[8，9]，同時具有切割、汽化及止血等功能。鈥激光能碎裂結(jié)石到2 mm，更利于排出，適用于并發(fā)息肉結(jié)石、包裹性結(jié)石和復(fù)雜性輸尿管結(jié)石[10-12]。

本組研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者的結(jié)石清除率達(dá)95.0%，明顯高于對照組（P < 0.05）。且無論結(jié)石大小，觀察組的手術(shù)時間均明顯短于對照組（P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組（P < 0.05），與龐自力等[13]報道的觀點(diǎn)是相符合的。因此，我們認(rèn)為，與體外沖擊波碎石術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)具有單次結(jié)石清除率高、手術(shù)時間點(diǎn)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，MPCNL治療上尿路結(jié)石療效優(yōu)于ESWL，是一種治療上尿路結(jié)石較好的方法，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-12-05）