后路病灶清除減壓GSS固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床研究

[摘要] 目的 觀察后路病灶清除聯(lián)合后路減壓GSS內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。 方法 選取2009年1月～2012年4月我院外科收治的胸腰椎結(jié)核患者74例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，分別采取前路病灶清除聯(lián)合GSS內(nèi)固定和與后路病灶清除聯(lián)合GSS內(nèi)固定，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及手術(shù)前后Cobb角和ESR變化。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、植骨融合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組手術(shù)前后Cobb角和ESR變化分別為（19.52±5.01）°和（18.65±4.58）mm/h，均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 后路病灶清除聯(lián)合后路減壓GSS內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核療效確切，可有效矯正脊柱后凸畸形。

[關(guān)鍵詞] 后路病灶清除；GSS固定；胸腰椎結(jié)核

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）05-0149-02

近年來(lái)，耐藥菌的增加等原因使得人體骨與關(guān)節(jié)的結(jié)核發(fā)病率明顯上升；而在全身的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，且呈逐年增高的趨勢(shì)，其中以胸腰椎結(jié)核最為常見(jiàn)[1，2]。胸腰椎結(jié)核多侵蝕患者脊柱的前柱及中柱，且常多節(jié)段、跳躍式受累，導(dǎo)致患者脊柱不穩(wěn)、后凸畸形及不同程度脊髓神經(jīng)受壓等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前臨床治療胸腰椎結(jié)核多采用外科手術(shù)，可有效縮短患者治療周期、增加結(jié)核治愈率并降低致殘率，以提高患者的生活質(zhì)量[4]。本研究選取我院收治的胸腰椎結(jié)核患者，探討后路病灶清除聯(lián)合后路減壓GSS復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年4月我院外科收治的胸腰椎結(jié)核患者74例，其中男42例，女32例，年齡12～68歲，平均（40.14±3.76）歲，病程3～41個(gè)月，平均（7.43±2.55）個(gè)月。患者臨床表現(xiàn)為不同程度的胸、腰、背部疼痛及胸腰椎后凸畸形，活動(dòng)受限，并伴有乏力、低熱、盜汗及貧血等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀或形成竇道。所有患者均經(jīng)CT檢查、X線攝片和MRI檢查及術(shù)后病理切片等確診為結(jié)核病變。病變部位包括胸椎結(jié)核24例、腰椎結(jié)核19例及胸腰椎結(jié)核31例；病灶累及2個(gè)椎體35例，3個(gè)椎體21例，3個(gè)以上椎體18例。患者多伴有神經(jīng)功能障礙：按ASIA分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)15例，D級(jí)33 例，E級(jí)23例。將所有患者隨機(jī)分為前路組與后路組各37例，兩組患者的年齡、性別、ASIA分級(jí)及病變部位等一般資料比較，均無(wú)顯著性差異（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、胸部X線片檢查及痰液抗酸染色檢查，排除活動(dòng)期肺結(jié)核，且術(shù)前2～3周進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療，一般采用四聯(lián)抗結(jié)核治療[5]，即異煙肼、利福平、乙胺丁醇或鏈霉素、丙嗪酰胺，如有需要可加用喹諾酮類(lèi)藥物，并積極預(yù)防藥物并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者肝腎功能及胃腸道功能。患者要保證絕對(duì)臥床休息，每周復(fù)查血沉（術(shù)前血沉不宜高于40 mm/h），同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正其低蛋白血癥（血紅蛋白不低于100 g/L），對(duì)貧血患者可給予適當(dāng)輸血。

1.2.2 手術(shù)方法 ①后路術(shù)式：術(shù)前進(jìn)行全麻及常規(guī)消毒，以病椎為中心（一個(gè)或多個(gè)）行后正中切口，暴露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突等，置入椎弓根螺釘，于病變一側(cè)安裝內(nèi)固定棒進(jìn)行固定，暴露椎管，顯露病變嚴(yán)重側(cè)椎間隙，切除壞死椎間盤(pán)及軟骨終板部分，清除病椎周?chē)鷫乃澜M織、干酪樣壞死物及肉芽組織等，同時(shí)進(jìn)行膿液沖洗和引流，將剩余椎體進(jìn)行修整，將合適大小同種異體骨或自體髂骨嵌入椎體，用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后放入鏈霉素1～2 g。安裝連接棒并擰緊內(nèi)固定螺釘，利用其加壓作用矯正脊柱后凸畸形，經(jīng)C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視證實(shí)，置入引流管，關(guān)閉切口。②前路術(shù)式：術(shù)前采用氣管插管全麻，患者取俯臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒后行后正中切口，將病變部位上下節(jié)段行后路經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定，顯露橫突，完成橫突間植骨融合術(shù)；經(jīng)前路完成病灶清除、脊髓減壓及椎體間融合術(shù)，手術(shù)結(jié)束后用大量生理鹽水沖洗病區(qū)，局部放入鏈霉素1～2 g。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，術(shù)后3～5 d常規(guī)使用抗生素治療以預(yù)防感染，9～18個(gè)月繼續(xù)應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核治療，每周復(fù)查血沉（ESR）、血常規(guī)及肝腎功能，并進(jìn)行X線、CT及MRI檢查，動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況及植骨融合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，各組指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；而計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、植骨融合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后Cobb角和ESR變化

觀察組患者手術(shù)后Cobb角和ESR分別為（19.52±5.01）°和（18.65±4.58）mm/h，均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是臨床上最為常見(jiàn)的肺外結(jié)核疾病，其中脊柱結(jié)核發(fā)病率最高（占骨結(jié)核50%左右），且有逐年上升的趨勢(shì)，患者易出現(xiàn)不同程度的截癱，具有較高的致殘率，且病情多隱匿，病程較長(zhǎng)，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響。脊柱結(jié)核的臨床治療應(yīng)以徹底清除病灶、矯正后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定為手術(shù)原則，傳統(tǒng)的病灶清除植骨術(shù)會(huì)造成脊柱穩(wěn)定性的進(jìn)一步破壞，而單純的植骨只能使患者脊柱在植骨融合后才能穩(wěn)定，給患者康復(fù)及臨床護(hù)理帶來(lái)困難，且增加并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究表明[6]，在行病灶清除、植骨融合的同時(shí)采用內(nèi)固定術(shù)以穩(wěn)定脊柱，可有效防止植骨塊松動(dòng)或滑脫，具有較好的臨床效果及安全性。

前路手術(shù)可進(jìn)入病變區(qū)，進(jìn)行病灶部位的清除，操作簡(jiǎn)便，但暴露范圍較大，患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，對(duì)多節(jié)段病變具有限制性，可造成結(jié)核的擴(kuò)散，不利于患者的臨床治療；后路手術(shù)經(jīng)椎弓根固定，暴露范圍小、創(chuàng)傷小，可在同一切口內(nèi)完成病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)，提高了手術(shù)的安全性，利于病灶的徹底清除。本研究分別采取前路病灶清除和后路病灶清除聯(lián)合GSS內(nèi)固定，結(jié)果后路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及患者住院時(shí)間均明顯少于前路組，且手術(shù)前后Cobb角和ESR變化高于前路組，植骨融合時(shí)間少于前路組。因此，經(jīng)椎弓根入路病灶清除聯(lián)合后路減壓GSS復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核療效確切，植骨融合時(shí)間短，可有效矯正脊柱后凸畸形，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 蘇忠林，劉悅臣，周鳳英，等. 一期后路GSS固定前路病灶清除同側(cè)髂骨植骨治療胸腰椎結(jié)核[J]. 右江醫(yī)藥，2010，38（5）：563.

[3] 賴(lài)震，孫俊英，汪強(qiáng)，等. 一期后路椎弓根內(nèi)固定加前路病灶清除、植骨融合治療胸腰段脊柱結(jié)核[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，28（2）：309.

[4] 王錫陽(yáng)，魏緯強(qiáng)，李偉偉，等. 一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19（11）：813.

[5] 廖琦，張志平，過(guò)慧敏，等. 一期前路病灶清除、后路內(nèi)固定并橫突間植骨融合治療胸腰椎結(jié)核[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2004，14（12）：735.

[6] 陳恩祥，于淼. 后路減壓復(fù)位椎體間植骨GSS固定治療腰椎滑脫癥48例療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51（33）：96.

（收稿日期：2012-12-24）