下肢靜脈曲張怎樣選擇治療方式

張大夫：

我65歲，雙小腿靜脈曲張，面積較大，無潰爛色素沉著等，但有時會小腿脹痛、麻木。有醫生建議我做手術，但我不希望做手術，不知吃藥效果怎樣？請建議如何治療？

福建 李福園

李福園讀者：

下肢靜脈曲張最主要的發病機制是大隱靜脈匯入深靜脈處的瓣膜發生關閉不全，導致血液倒流，使得靜脈壓力增加，日積月累后引起靜脈擴張扭曲，稱為靜脈曲張。一般位置低的地方容易先發生靜脈曲張，如小腿。在人群中的發病率大概在7%左右。

靜脈曲張可以在發病數年甚至十多年內無明顯臨床癥狀。但是，這不代表靜脈曲張沒有危害。當病情進展到一定程度，可以發生靜脈內血栓形成、無菌性炎癥（靜脈炎）、色素沉著、潰瘍、瘀積性皮炎、破裂出血等并發癥。

過去的觀念，對于無癥狀的靜脈曲張或者是老年病人可以先采用保守治療，包括藥物或者彈力襪治療。這種觀點具有一定的普遍性，是基于手術創傷大、經濟負擔重、病人高齡手術風險等原因考慮，也是有一定道理的。

然而，醫學發展到今天，對于靜脈曲張是“早期手術治療還是先保守治療好”這個問題的回答，發生了微妙的變化。越來越多的靜脈曲張患者選擇了早期微創手術治療。

首先，藥物和彈力襪作為靜脈曲張保守治療的主要手段，只能延緩病情的發展而不能治療靜脈曲張的病根。因此，藥物只能作為下肢靜脈曲張手術后的輔助治療。而彈力襪雖然治療效果確切，但是需要終身穿戴，而且使用麻煩、費用不菲。目前絕大部分起初穿戴彈力襪的病人最后還是選擇了手術治療。既然最后還是需要手術，那么前面用于保守治療所花費的時間和精力就顯得浪費了。

靜脈曲張發展的一個后果是：由于深靜脈的血液回流到了病變大隱靜脈的開口處，又倒流到淺靜脈系統，形成了無效循環，加重了深靜脈的負擔，久而久之，導致或加重了深靜脈瓣膜病變的程度。而深靜脈的病變嚴重程度是靜脈曲張手術后復發概率的重要因素。

一旦病情發展到了靜脈血栓性炎、水腫、色素沉著、瘀積性皮炎或者潰瘍時，手術的效果就大打折扣。比如，手術不能消除皮膚的變黑狀況，手術對于水腫的效果很差，手術對于瘀積性皮炎的治療效果不到80%。靜脈炎也需要很長時間才會消退。

老年病人隨著年齡的增加，全身狀況愈下。如果早期不接受微創手術而以后發生靜脈曲張并發癥時，往往會因為無法耐受手術而無法治療。

因此，為了避免上述這些并發癥，最好的選擇還是在并發癥出現之前，早期手術解決靜脈曲張。

綜上所述，保守治療靜脈曲張的缺陷在于：（1）藥物的副作用；（2）彈力襪使用減低生活質量（如夏日太熱，穿戴費勁，每6個月要購買新襪）；（3）有可能病情進展，失去選擇微創手術的最佳機會；（4）一旦出現并發癥，手術復發率和失敗率明顯增加；（5）失去手術后腿部美容的目的。

雖然靜脈曲張手術有一定的復發率，但是即使復發的情況發生，也比不手術而發生并發癥的情況要好得多。不過，大多數的復發和醫生的臨床經驗與技術有關。

所以，選擇經驗豐富的血管外科專家來做手術是前提。因為，一個缺乏靜脈曲張手術經驗的醫生，或是采用傳統開放手術的話，術后并發癥的發生也是不少的。

（同濟大學附屬東方醫院血管外科主任 張強）