舒芬太尼對直腸癌根治術(shù)患者Th1/Th2平衡的影響

中圖分類號：R574.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）5-016-02

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類藥物，是臨床麻醉、鎮(zhèn)痛、ICU鎮(zhèn)靜中應(yīng)用廣泛的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。起效迅速（1～3min），鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，為芬太尼的7～10倍， 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，是芬太尼的2倍，毒性作用低、安全范圍廣，治療指數(shù)>25 000， 術(shù)后蘇醒快。但舒芬太尼應(yīng)用于直腸癌患者中對Th1/Th2平衡影響少見報道。廣義的Thl/Th2可以代表機(jī)體復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，從整體上對機(jī)體免疫狀況進(jìn)行評價[1]。本研究通過檢測血清中相應(yīng)的細(xì)胞因子水平，分析直腸癌根治術(shù)患者的Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞免疫活動狀態(tài)，擬觀察舒芬太尼對直腸癌根治術(shù)患者免疫功能能否有一定的保護(hù)作用，以供臨床參考。

資料與方法

1一般資料 擇期行直腸癌根治術(shù)患者40例，年齡49～69歲，體重45～73kg，男性32例，女性8例，ASAⅠ或Ⅱ級，排除病例：①有阿片藥物濫用史及過敏史，酗酒史②低血壓及低血容量者③肝腎功能異常④2周前用過單氨氧化酶抑制劑者⑤患有呼吸抑制疾病的患者⑥低血容量癥，低血壓者。隨機(jī)分為2組，舒芬太尼組（SF組）和芬太尼組（F組），每組20例。

2 麻醉方法 兩組均術(shù)前30分鐘肌肉注麻醉方法射阿托品0.5mg。病人入手術(shù)室后監(jiān)測血壓，脈搏，血氧飽和度. 同時開放靜脈，麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、得普利麻2mg/kg及維庫溴銨0.1mg/kg ，SF組舒芬太尼血漿靶濃度為0.5 ng/ml，F(xiàn)組芬太尼血漿靶濃度為5 ng/ml。氣管內(nèi)插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，設(shè)定潮氣量8～10ml/mg、呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1：2，維持PETCO235～45mmHg，術(shù)中用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測ECG、NIBP、Sp02、PETC02，維持呼吸、循環(huán)參數(shù)穩(wěn)定；術(shù)中用藥均為靶控輸注（TCI）應(yīng)用得普利麻靶濃度4～6μg/ml，維庫溴銨1～1.5ug/kg/min維持肌松，SF組舒芬太尼血漿靶濃度為0.5 ng/ml，F(xiàn)組芬太尼血漿靶濃度為0.5 ng/ml維持不變。手術(shù)結(jié)束前30分鐘停止輸入舒芬太尼和芬太尼。術(shù)畢病人生命體征平穩(wěn)，拔出氣管導(dǎo)管，安全返回病房。患者術(shù)中輸液為復(fù)方乳酸鈉液、6%羥乙基淀粉。

3術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者術(shù)后行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），SF組：舒芬太尼0.002 mg/kg+格拉司瓊3 mg+生理鹽水至100 ml；F組：芬太尼0.02 mg/kg+格拉司瓊3mg+生理鹽水至100 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：輸注速率為2ml/h，單次追加劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h。

4標(biāo)本采集及觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后6小時（T1）、術(shù)后12小時（T2）和術(shù)后24小時（T3）抽取外周靜脈血3ml注入抗凝管中，以每分鐘3000轉(zhuǎn)的速度離心10分鐘，取上層血漿于-20℃保存。檢測Thl類細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2，Th2類細(xì)胞因子IL-4、IL-10。

5統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析。計數(shù)資料用χ2檢驗。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示， ，分別采用方差分析和t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié)果

一 兩組病人一般情況比較

兩組患者在年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間等方面差異無顯著性（P >0.05）

二 兩組各時點細(xì)胞因子水平

SF組TI、T2、T3時點IFN-γ、IL-2水平均降低，IL-4、IL-10水平升高，與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），T4時點IFN-γ、IL-2 、IL-4、IL-10水平與T0比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。F組TI、T2、T3、T4各時點IFN-γ、IL-2水平降低，IL-4、IL-10水升高，與T0差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；SF組與F組比較：T0時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），TI、T2、T3、T4時點細(xì)胞因子水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)組IFN-γ、IL-2水平降低顯著，IL-4、IL-10水平升高顯著。舒芬太尼和芬太尼通過影響IFN-γ、IL-2和IL-4、IL-10的水平，影響了直腸癌根治術(shù)患者的Th1/Th2平衡，使Th1細(xì)胞因子水平降低，Th2細(xì)胞因子水平增高。但舒芬太尼對Th1/Th2平衡的影響程度相對較小，時間較短。

討論

機(jī)體的抗腫瘤作用，存在以Thl介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主，一旦由Thl向Th2漂移，造成免疫抑制狀態(tài)，機(jī)體的抗腫瘤免疫將受到嚴(yán)重干擾。Thl和Th2是初始CD4+T輔助淋巴細(xì)胞（Th）兩個功能亞群，Th1、Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子迥然不同，Th1細(xì)胞可分泌TNF-α、IL-1β、IL-2、IFN-γ等細(xì)胞因子， 主導(dǎo)細(xì)胞免疫，而Th2細(xì)胞可產(chǎn)生IL-10、IL-4等細(xì)胞因子，參與體液免疫，可藉此區(qū)別Th1、Th2細(xì)胞。Yamamura等[2]首次發(fā)現(xiàn)腫瘤患者體內(nèi)存在Th2型細(xì)胞因子優(yōu)勢表達(dá)，Th2型細(xì)胞因子的優(yōu)勢表達(dá)不利于機(jī)體以細(xì)胞免疫為主的抗腫瘤免疫。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌、直腸癌、卵巢癌、絨癌、黑色索瘤、胃癌、胃肉瘤、淋巴瘤及鼻咽癌等多種腫瘤患者體內(nèi)Th2型細(xì)胞因子占優(yōu)勢[3]。

有文獻(xiàn)報道，應(yīng)激反應(yīng)和麻醉藥物可使Th1和Th2細(xì)胞平衡向Th2型免疫反應(yīng)改變，這對腫瘤患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸顯然是不利的[4-6]。因此，選擇對Th細(xì)胞分化影響小的麻醉藥物對腫瘤患者細(xì)胞免疫功能有利。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，在阿片類制劑中舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)。由于對舒芬太尼的藥理特性和臨床應(yīng)用的認(rèn)識不斷深入，已證實舒芬太尼具有分布容積小、消除半衰期短、清除率高、蘇醒時間短于芬太尼等優(yōu)點，在許多方面優(yōu)于芬太尼，其應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大[6]。Li[7]等證實了芬太尼對機(jī)體免疫功能有抑制作用，陳平等[8、9]的體外實驗也發(fā)現(xiàn)舒芬太尼可不同程度地介導(dǎo)Th0細(xì)胞向Th2細(xì)胞分化，使Thl/Th2的平衡向Th2偏移。但舒芬太尼應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)患者中對Th1/Th2平衡的影響未見報道。本研究通過舒芬太尼和芬太尼對直腸癌患者IFN-γ、IL-2、 IL-4、IL-10的影響分析，麻醉誘導(dǎo)和維持中無論應(yīng)用舒芬太尼還是應(yīng)用芬太尼都可介導(dǎo)Th0細(xì)胞向Th2細(xì)胞分化，研究結(jié)果與報道一致。但舒芬太尼在一定時間內(nèi)抑制了IFN-γ、IL-2降低，抑制了IL-4、IL-10水平升高，且恢復(fù)時間較短。舒芬太尼比芬太尼對Th1/Th2平衡影響程度相對較小，時間較短，可以相對糾正失衡的Th1/Th2細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞或其宿主機(jī)體的Th1/Th2的異常漂移，有利于以細(xì)胞免疫為主的抗腫瘤免疫能力的恢復(fù)，有利于直腸癌患者的預(yù)后。

已有實驗證實經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥物一嗎啡可以介導(dǎo)Th0細(xì)胞向Th2分化，并認(rèn)為這種作用是通過-阿片受體介導(dǎo)的[6]， 舒芬太尼是高選擇性的-受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的2000-4000倍[10]，本次實驗結(jié)果顯示舒芬太尼對Th0細(xì)胞分化的影響與嗎啡一致，推測其對Th1/Th2平衡的影響也是通過-阿片受體介導(dǎo)的。舒芬太尼影響Th1/Th2平衡的機(jī)制有待于進(jìn)一步探討和研究。

綜上所述，舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對應(yīng)激反應(yīng)影響小，對Th1/Th2平衡的影響相對較小，保護(hù)了患者的免疫功能，是目前比較理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥物。

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