頸椎損傷的現場救治

張進軍

院前急救作為創傷后的第一個救治環節，是搶救患者生命的重要保障。尤其是對于頸椎損傷，現場急救如果處理不當，可能會造成二次損傷，如高位截癱甚至死亡［1－2］。因此，現場正確的處理是決定頸椎損傷救治是否成功的關鍵因素之一。

1 引起頸椎損傷的常見原因

據有關文獻報道，全球每年頸椎損傷平均每百萬人口發病15～40例，男女比例平均為4:1，而且50%以上的損傷患者年齡為16～30歲［3］。頸椎損傷多見于交通事故、運動損傷、高空墜落和地震塌方等情況［4－5］。在2007年之前，我國(包括北京在內)院前急救對頸椎損傷的救治基本上就是拉起來就走，沒有任何保護措施和治療處置。而在2007年6月10日某次體操選拔賽中，一名運動員從高低杠上摔落，頭部著地致頸椎C2、C3損傷伴下肢運動功能障礙，當時現場的救治措施引起了廣泛關注。該運動員受傷事件促使全社會尤其是院前急救行業對頸椎損傷現場急救的認識，北京急救中心組織對所有醫療志愿者進行頸椎損傷的現場急救培訓。為此，我們開始關注頸椎柱損傷院前急救相關現場救治技能的培訓和推廣應用。

以下情況應高度警惕可能伴有頸椎損傷:(1)嚴重創傷;(2)道路交通傷;(3)墜落傷;(4)運動損傷，尤其是跳水、體操、蹦床、馬術、橄欖球等意外傷害事件;(5)頭部外傷;(6)意識喪失的創傷患者。

2 現場環境評估

無論是面對單個傷員還是群體傷員，也不論現場環境如何復雜，作為專業急救人員，到達現場后保護患者、周圍人員及急救者自身的安全是首要的任務。在很多重大事故的現場，往往因為實施救援時忽略了對現場環境安全的評估，致使事件的嚴重程度進一步擴大，傷亡人數不斷增多，甚至造成救援人員在救援過程中受到不必要的傷害，此類慘痛的教訓不勝枚舉。因此，院前急救人員在進入事故現場前，一定要對現場環境進行快速而又全面的評估，充分了解事件性質及救援相關協作單位，以便在進入現場前有充足的醫療準備以及完備的個人防護措施。

對現場環境的評估主要包括:(1)接到指令前往事發現場途中電話了解現場狀況，包括事件性質、大體傷員數量、大致的傷情嚴重程度、相關協作單位(如武警、消防部門)是否已經到達現場等等，并根據了解到的情況盡可能的指導現場人員進行自救互救。(2)到現場瞭望現場環境，明確事件性質，了解大致傷亡人數，傷情種類，并準備好必要的防護措施(口罩、手套、防護服、護目鏡、防毒面具等)。選擇合適的泊車位置，救護車車頭盡量遠離事故現場方向停放。(3)明確警戒線、警戒標志是否齊備，觀察現場是否仍有不確定的危險因素(明火、塌方、滾石滑坡、高壓電線、燃氣燃油泄露、高速行駛的機動車等)，并在進入現場前向現場指揮人員或安保人員通報。

3 現場傷情評估與處置

目前對于嚴重創傷包括頸椎損傷的現場評估與處置通用DRCAB流程［6－9］，但因頸椎損傷現場救治的特殊性，將其改良為DRSCAB流程。在這一評估與處置過程中，強調只進行必要的檢查，只對可能立即危及生命的情況給予最簡單有效地處置，旨在保證傷員的基本生命安全。

在有以下情況時需要快速優先處置:(1)呼吸道梗阻;(2)心臟停搏、呼吸停止;(3)開放性氣胸或氣道損傷;(4)大出血;(5)嚴重休克。處置完畢以后，再按DRSCAB流程進行詳細的傷情評估與處置。

D——Danger現場評估:救護者、患者及周圍人員的安全是第一重要的，這一理念我們不厭其煩的予以重申，救援人員在進入現場前一定要確保周圍環境的安全。此外，對于傷員周圍環境的審查往往會提示我們該傷員可能的受傷機制和傷情輕重。

R——Response意識狀態的評估:將傷員的意識狀態等級簡單的分為4個等級——即A、V、P、U標準:A(awake):清醒;V(verbal response):有言語應答;P(painful response):疼痛刺激有反應;U(unresponsive):無反應。

在判斷傷員的意識狀態之前，首先要判斷是否合并有頸椎損傷，對于上述可能伴有頸椎損傷的情況，首先要穩定頸椎，我們將這一步驟簡稱為S(Stable the cervical vertebra)。為避免接下來的檢查可能會造成傷員頸椎損傷的二次傷害，從而導致傷情的進一步加重，因此，我們推薦對有頸椎損傷可能性的患者，要在受傷的第一時間固定頸椎，以盡可能的避免檢查及搬運途中的二次損傷。如果患者意識清楚并能夠表達病情，則應該根據患者主訴及現場致傷機制判斷是否需要頸托固定頸椎;如果患者意識不清楚，出于安全考慮則應常規給予頸托固定頸椎。但遇到大出血和窒息等危及生命的情況則應優先處理，然后再固定頸椎。

S——Stable the cervical vertebra固定頸椎:采用脊椎固定板、頭部固定器、頸托對病員進行頸椎固定，在固定與搬運過程中要始終確保傷員頭、頸、軀干、骨盆都穩定在同一直線上。頸椎固定的操作必須由3名以上經過正規、嚴格培訓的急救人員共同完成。具體固定與搬運方法詳見本刊2012年第5期“頸椎損傷現場救治臨床教學的經驗探討”一文［10］。

C——Circulation循環狀態的評估。包括四項內容:(1)脈搏:包括頸動脈和橈動脈的搏動，要求同時檢查同側頸動脈和橈動脈的搏動快慢、強度、節律等等。當然，如果患者意識喪失合并大動脈搏動消失，則應毫不猶豫的進入成人心肺復蘇流程。(2)止血:對于嚴重創傷患者早期大出血，現場急救的要點就是積極控制活動性大出血，盡快有效地止血是關鍵，必須當機立斷。如果有必要，甚至可以采取一些極端的措施來實現止血的目的。止血的措施包括:局部加壓包扎、填塞壓迫和止血帶止血，止血是在創傷早期挽回傷者生命的重要手段。(3)末梢循環:可通過檢查患者甲床或掌心的毛細血管回流時間來明確其末梢循環狀態。休克病人、單側肢體損傷累及同側動脈血管或長時間擠壓傷時，患者末梢循環會明顯減弱。(4)末梢皮溫:末梢皮溫降低通常提示機體局部或全身血液灌注不足。

A——Airway氣道評估:失血和低氧血癥是嚴重創傷患者早期死亡的最主要原因。但現場急救人員往往重視失血而忽略低氧血癥，發生低氧血癥最為常見的原因是氣道梗阻，而頸椎損傷的患者極易并發氣道梗阻，一旦出現氣道梗阻而未能及時處置，患者往往會在幾分鐘內失去生命。因此，氣道的評估以及保證氣道的暢通在嚴重創傷和頸椎損傷的現場救治中具有非常重要的意義。

B——Breathing呼吸狀態評估:呼吸的評估包括呼吸頻率、節律以及雙側的呼吸音是否對稱，需要使用聽診器聽診雙側胸壁的肺尖、肺底四個聽診區。大部分氣道通暢的患者都有自主呼吸，但有一部分病人的自主呼吸并不能維持其自身機體的氧需求，這種情況下，就需要我們給予一些有效的呼吸支持手段——鼻導管吸氧，調氧面罩吸氧、儲氧面罩吸氧、無創正壓通氣(NPPV)、有創正壓通氣(IPPV)或徒手面罩加壓氣囊輔助通氣等。通常來講，即便有正常自主呼吸的嚴重創傷患者，我們仍然建議常規給予低流量的鼻導管吸氧，旨在盡可能地提高患者血液中的氧含量，以便在創傷大量失血時能夠維持機體的基本氧供。

頸椎損傷現場處置最重要的措施是器械固定和搬運，頸椎固定需強調固定頭部不僅僅是扶住或按住頭部，而是肘部一定要有固定點，固定在堅實的物體上，如地上、膝上、腿上、傷者的胸骨上，特殊情況下可以靈活應變尋找可支撐肘部的硬地方。在徒手固定頭部的基礎上，上頸托、脊柱板、頭部固定器以及上肢體與頭部約束帶等，然后進行搬運。

4 現場診斷

(1)明顯的外傷史。(2)有明顯頸椎損傷的臨床表現為:癥狀:頸部疼痛，麻木或刺痛，運動功能減弱或喪失;體征:頸椎畸形，感覺消失，肌力減弱或消失，大小便失禁，陰莖異常勃起，神經性休克;其定位表現見表1。(3)凡高度懷疑可能累及頸椎損傷的情況，均應按頸椎損傷處理。

表1 頸椎損傷的定位臨床表現

5 現場藥物治療

有證據表明，脊髓損傷后發生的神經元破壞是由于自由基誘導的脂質過氧化所導致的。脂質過氧化可導致神經元細胞、髓鞘細胞及毛細血管細胞膜上膽固醇、蛋白、磷脂和脂肪酸分解。而甲強龍是脂質過氧化抑制劑，它可抑制脂質水解，維持有氧的新陳代謝，防止神經微絲退化，提高脊髓神經元的興奮性和神經傳導，從而保護細胞不受進一步的破壞，而且是只有在脊髓損傷后早期應用才有效［11］。因此，我們院前急救現場治療常規建議是在早期甲強龍按30mg/kg大劑量靜脈快速沖擊，同時可給予20%甘露醇250ml靜脈輸入，以減輕脊髓水腫。

6 轉運

選擇轉送到最近、能治療頸椎損傷的專科醫院。轉運過程中，盡量避免顛簸，嚴密觀察生命體征及神經系統的體征，保持呼吸道及輸液管道通暢，注意保暖。遠距離轉運以直升機最為最佳，轉送到醫院后向專科醫生交代病情及救治經過，并辦理病歷交接手續。

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［10］劉揚，張雁，張進軍．頸椎損傷現場救治臨床教學的經驗探討［J］．創傷外科雜志，2012，15(5):453 －454．

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