損害控制性外科在肝損傷患者中的應用

李俊杰，趙 威，岳樹強，尹 文

肝臟是腹部最大的是實質器官，雖然有肋骨的保護，但在腹部鈍性損傷和鈍器傷中最容易受損。肝損傷患者面臨的主要威脅是大出血。20世紀50～70年代，隨著手術相關技術的的提高，能夠容許病人在大量失血情況下開展大手術，外科醫師傾向于Ⅰ期確定性修復肝實質和膽道。然而復雜的高風險手術、長時間的麻醉進一步加重患者內環境的紊亂，引發病人術后的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction score，MODS)等嚴重并發癥。1983年，Stone等［1］認為凝血功能障礙是大出血患者預后不良的主要原因，應盡早終止手術，從而逆轉患者的全身狀況和凝血功能。Rauchfuss等［2］認為嚴重肝損傷死亡的原因并非手術處理不夠全面，而是繼創傷及手術后內環境紊亂、生理功能障礙，最終導致創傷“致死三聯征”——低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。為防止“致死三聯征”的出現，術者須要控制出血并且防止熱量過度散失［3］，損害控制理念作為嚴重創傷和多發傷治療的新策略應運而生，它改變了嚴重創傷病人一定要在首次手術施行確定性手術的做法，更注重創傷后臨時生命救護和控制病理生理性改變。

1 概念

損害控制性外科(damage control surgery，DCS)是指以簡單、快捷的操作，減輕醫源性操作對患者的二次打擊，控制傷情進一步惡化，爭取復蘇的時間和機會，然后再進行確定性的手術，其理論基礎包括:(1)控制致死性三聯征出現;(2)防止多器官功能障礙綜合征。

基本程序是:(1)初始簡化手術;(2)ICU復蘇;(3)生命體征穩定后，施行確定性手術。

如果決定施行DCS，則應在Ⅰ期手術完成后，利用單純皮膚縫合或者真空輔助閉合技術，暫時關閉腹腔，而后對病人實施重癥監護。監護復蘇和保暖對于糾正凝血功能障礙是必須的，適當輸注溫暖的全血有助于維持體溫和改善凝血功能［4］。另外，保持相對較低的靜脈壓可能有助于減少肝臟出血和緩解腫脹。一旦患者的狀態穩定，就應該安排再次的開腹手術以實現確定性修復。以下指標預示著可以安排Ⅱ期確定性手術:(1)全身乳酸濃度＜2．5mmol/L;(2)堿剩余＜4mmol/L;(3)核心溫度＞35℃;(4)國際標準化比值 ＜1．25［5］。

2 適用范圍

單純肝損傷的等級并不足以判斷采用DCS還是傳統手術，需要綜合考慮患者的病情緩急和對手術的耐受能力。多數肝損傷患者可采用常規處理方法進行止血、清創和引流［6］，并非都要按先施行Ⅰ期簡化手術，術后Ⅱ期開腹確定性手術這種治療模式來處理。

對于肝臟嚴重火器傷［7］、AAST分級Ⅳ～Ⅵ 級或合并多器官損傷的患者，病理生理障礙出現較早且較嚴重，無法耐受傳統手術方式，應及時糾正“致死性三聯征”，早期施行損害控制性剖腹手術［8］，迅速止血，清除污染，腸道造瘺。積極復蘇，待病情平穩后施行確定性修復與重建的Ⅱ期手術。

Rotondo和Zonies［9］提出DCS的適應證為:(1)患者損傷情況，高能量的腹部鈍性傷、多發性腹部穿透傷、血流動力學不穩定、凝血障礙或低體溫;(2)合并傷，胸腹部重要血管損傷、多發臟器損傷、嚴重顱腦損傷;(3)其他重要因素:嚴重的代謝性酸中毒(pH≤7．30)、低體溫(T≤35℃)、復蘇和手術時間＞90min、凝血障礙和大量輸血(＞10U的紅細胞)。結合我們對于肝損傷患者的救治經驗，這些同樣適用于肝損傷患者，另外以下情況也適用DCS:(1)廣泛肝實質挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴展;(2)基層醫院因技術、設備因素無法開展確定性手術;(3)創口嚴重污染;(4)術中出現難以控制的大出血或肝內外大血管的損傷。

3 常見的DCS處理手段

Ⅰ期初始簡化手術是DCS有別于傳統手術的關鍵，通常是以止血為主要目的，常見手段常具備簡單、快速、有效的特點，如手法壓迫止血、縫合、肝動脈結扎等手段［10］。較嚴重的肝外傷若在結扎、縫合仍不能止血的情況下，可采取肝周填塞壓迫(perihepatic packing，PHP)止血。

3．1 快速剖腹 對于嚴重肝損傷決定采用施行DCS的患者，進腹手法應快而有序，迅速清除血凝塊，安裝牽開器，以求良好顯露。用簡單有效的方法處理危機生命的出血，進而清理污染物和壞死組織以控制感染。手術通常采用從劍突至恥骨聯合的正中切口。如果發現有肝右后葉損傷、肝靜脈的損傷或者下腔靜脈的損傷，可將切口向右側沿肋弓下緣切開。通過正中胸骨切開術，又可進入胸腔。如果術前可確切判斷是肝臟貫通傷，可以采用雙側肋下切口。盡管這可以很好的顯露肝右葉、肝靜脈和下腔靜脈，無需切開胸腔或膈膜，但是這不利于暴露低位的腹腔。

3．2 Pringle法 肝臟裂傷應該快速閉合并加壓，肝臟創面和周圍填塞可以維持加壓，如果出血不止，可以手動加壓。倘若繼續出血，可以使用無創傷血管鉗或腸鉗行Pringle法阻斷血流。Pringle法可以暫時控制入肝血流，爭取時間來判斷出血位置和恢復血管容量［11］。此方法既是治療手段也是診斷手段。如果Pringle法可以終止出血，那么損傷就不太可能發生在主要肝臟靜脈或者下腔靜脈。長時間的斷流，可能引起缺血性肝炎后遺癥，例如:肝功能不全和肝性腦病。雖然對Pringle法阻斷血流的時限仍有爭議，一般來說1h是可以接受的［12］。如果仍然出血不止，那么很可能發生了主要血管的損傷，比如說:肝靜脈或者下腔靜脈損傷［13］。這種情況可以采用進一步的填塞和手動加壓止血。

3．3 填塞止血 PHP是一種簡便而有效的止血方法。80年代初，Feliciano［14］和 Stone 等［15］分別報道了，嚴重創傷大出血患者采用腹腔填塞、分期手術的方法。Feliciano等［14］嘗試各種外科止血技術失敗后才決定填塞。Sharp和Locicero［16］提出 T≤33℃，pH≤7．18，血漿凝血酶學時間(prothrombin time，PT)≥16s，部分凝血酶原激酶時間(partial thromboplastin time，PTT)≥50s，平均輸血量≥10U為需行早期填塞的指征。目前認為填塞的適應條件可以適度放寬:嚴重多發傷，嚴重的代謝性酸中毒(pH≤7．30)、低體溫(T≤35℃)、復蘇和手術時間＞90min、凝血障礙和大量輸血(＞10U的紅細胞)。

填塞要確切、適當，應做到:(1)提供足夠的正對創面的壓力;(2)填塞不過度;(3)適當的保護填塞物與組織的接觸面。近年認為對于暴露不良的深部大靜脈損傷，如肝靜脈、肝后下腔靜脈、腹膜后大靜脈等［17］，應行早期填塞。如果先行復雜的血管重建技術如血管端端吻合、血管移植等，則會因過多耗時而可能延誤搶救時機。

對于填塞物何時移除仍存在爭議。Caruso等［18］報道，填塞物移除應在36h后，否則再出血的概率將顯著增加。除此之外，肝損傷應用填塞止血法，同樣會增加腹部化膿和膽汁瘺的風險。不過，Nicol等［19］報道，PHP止血并不會增加這兩者的發生率，填塞物的移除應該在48h以后。我們一般在Ⅰ期手術后48h，視患者的狀態開腹移除填塞物。

3．4 肝動脈栓塞 肝動脈栓塞(hepaticangioembolization，HAE)既可以作為止血的手段單獨用于DCS的Ⅰ期初始簡化手術［20］，尤其對于不便術者操作的深部肝實質損傷［21］，也可以在不影響血流動力學的情況下，用于控制患者術后再出血。通常認為所有外科可控制的出血在初始手術中已經處理完成，進行性出血往往來自術中無法操作的位點，HAE是嚴重肝損傷患者實施DCS時安全有效的附加措施。Monnin等［22］將肝動脈栓塞作為嚴重肝損傷患者首選的治療方法并取得良好的療效。HAE時應盡可能在動脈的遠端進行，因近端的栓塞將增加組織缺血和乳酸酸中毒的風險。為防止再出血，栓塞止血后應原位留置動脈套管，以便于再次行栓塞止血。

3．5 組織黏合劑 組織黏合劑多為以纖維蛋白為基礎合成的復合物，通過增強凝血級聯系統反應，達到止血目的，可用于密封血管和創面，聚攏組織，促進填塞止血。氧化纖維素是常見的組織黏合劑，不提供凝血因子，但能刺激凝血并促進血塊形成，可用以填塞到出血的組織創面。Qerimi等［23］報道，膠原的止血效果比氧化纖維素更好。不過肝創傷應用組織黏合劑只有有限的病例報道［24］和動物實驗證據［25－26］，研究者將纖維素材料填塞到出血創面，可以有效地止血。目前尚無循證醫學證據顯示組織黏合劑優于傳統手術，但是由于此方法簡便快捷，作為止血的輔助方案在局部創面止血中有它的優勢。

3．6 暫時關腹 由于還有Ⅱ期手術，Ⅰ期初始簡化手術后，一般采用暫時關腹。選用何種暫時關腹方式應視具體情況決定。近年來出現的真空敷料裝置關腹可以滿足:容納腹腔內臟器、保護內臟免于機械損傷、防止腸管干燥、減少腹壁組織損害、防止腹腔污染、控制腹腔液體丟失等暫時關腹的要求，但是文獻報道，真空裝置會延遲腸道修復［27］，并且不能為腹腔填塞提供足夠的壓力。部分學者提倡用筋膜關腹，認為筋膜縫合關腹能夠保證腹腔填塞止血的有效性，但是這不利于預防腹腔間室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。通過單純皮膚縫合，可保持筋膜敞開，可以預防ACS，并能保護筋膜邊緣及其長度。Sheridan等［28］報道對于肝損傷肝周填塞后的病人，采用切口上1/3筋膜縫合關腹及下2/3無張力關腹，既可在局部產生適當壓力、保證填塞止血的有效性，又可預防ACS的發生。

同傳統確定性手術相比，肝損傷患者更容易耐受DCS治療，生存率高于傳統治療方案。但DCS分兩次處理損傷不僅增加一些像切口疝、術后再次出血與膽漏等并發癥的發生風險，并且會增加患者和家屬的心理負擔和經濟負擔，因此須要掌握好DCS的適應證。可以預見，隨著對肝損傷致傷機制的深入了解，在今后的肝損傷患者的治療中，DCS的應用將越來越多。應用于肝損傷領域，DCS所帶來并發癥較傳統手術治療高，適應證還需要循證醫學證據進一步確證。

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