嚴重腹部創傷的損傷控制性處理策略

丁威威，吳性江，黎介壽

嚴重創傷，尤其是合并嚴重腹部創傷，常并發休克，出現嚴重的生理功能紊亂和機體代謝功能的失調，導致進行性代謝功能衰竭而死亡。因此，一旦機體在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間形成惡性循環，患者即處于生命極限狀態，此時不能忍受長時間的確定性手術。為了打破這個惡性循環，臨床醫師可以實踐損傷控制性外科(damage control surgery，DCS)的理念，其基本思路就是通過各種暫時性措施維持患者最基本的生命狀態，通過復蘇糾正各種代謝紊亂，提高患者耐受確定性手術的能力，最后通過確定性手術或分次的確定性手術來挽救患者的生命。

1 腹腔實質性臟器損傷

1．1 肝臟損傷:在腹腔臟器的多發傷中，肝臟是一個最常受累的器官。隨著治療策略的進步，目前的觀點認為80%以上的肝損傷均能非手術治療成功［1］。與此同時，在最近十幾年，肝損傷導致的死亡率明顯下降，究其內容包括:損傷控制性外科技術的推廣和應用(肝周填塞)、動脈介入栓塞治療、外科技術的進步等。肝臟鈍器傷可以表現為血流動力學平穩，僅需留院觀察，亦可表現為全身血流動力學紊亂，需急診剖腹止血。因為絕大多數鈍器傷導致的肝損傷都較輕(Ⅰ或Ⅱ級)，因此此類病人暫不需緊急手術，而只需嚴密觀察生命體征。非手術治療包括CT引導下穿刺引流、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、血管造影栓塞等措施。另外，超過2/3的嚴重肝損傷(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級)伴血流動力學不穩定的病人仍需接受急診剖腹止血［2］。按照損傷控制性外科的原則，手術的主要目的是為了止血，具體措施包括:肝周紗布填塞、Pringle手法控制肝門三要件、較少使用的心房和腔靜脈分流等。在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實行準確的控制方法，可以大塊紗墊手壓的方法暫時控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時得到控制，急速補充血容量后，再在手術野暴露良好的情況下作確定性止血。如出血點隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進行確切性止血，或者病人情況不穩定，不允許作較長時間的尋找控制出血點時，則可用大紗墊直接填塞，壓迫止血。

1．2 脾損傷:在鈍挫傷中，脾臟是僅次于肝臟易受累及的器官。在20世紀50年代以前，幾乎所有的脾損傷，均接受脾切除術。而此后，人們認識到很多接受脾切除術后的嬰幼兒發生嚴重的不可控制的感染，開始對脾臟的免疫功能有了進一步深刻的理解，保脾手術逐漸普及開來。時至今日，不同地區、不同醫療機構對脾損傷的處理仍有不同。通常說來，對血流動力學不穩定、懷疑或確診為脾損傷的需急診行脾切除術。隨著動脈介入栓塞治療的普及，脾損傷修補術的地位在下降。脾修補術的方法有脾包膜修補縫合、電刀或氬氣刀止血、止血紗布的應用、大網膜包裹破損脾臟等［3－4］，再出血率通常低于2%。目前脾損傷治療的共識是，脾損傷后的非手術治療需特別謹慎，遠沒有肝損傷后的非手術治療那么普及。

1．3 胰腺損傷:由于解剖位置較深，且前面有較多周圍組織保護，胰腺損傷是比較少的，通常占腹部外傷的5% ～7%。是否合并主胰管的損傷是決定胰腺損傷預后的最主要因素。早期死亡的發生多與合并有腹部血管損傷有關，后期死亡多與膿毒癥相關［5］。按照損傷控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺損傷最主要的術式選擇。在血流動力學不穩定、全身炎性反應很重的情況下，對胰腺損傷的病人行胰十二指腸切除是非常冒險的［6］。很多病人不能耐受如此大的手術創傷，而在簡單止血、放置有效引流管后回到ICU，積極糾正內環境紊亂，待生命體征得到改善后再行確定性的手術治療。我們在原有的方法上加用了沖洗與負壓吸引，稱之為“三明治”填塞法，取得了:(1)從返流沖洗液瓶中觀察到止血的效果;(2)將滲出的血液、液體等引流到體外，減少了血腫與感染的形成;(3)明顯降低了感染的發生率，紗布填塞的時間可延長至5d以上;(4)由于生理鹽水不斷的滴入，紗布呈濕潤狀態有利于肉芽組織的形成，減少移除紗布時黏著的組織創面再次出血。填塞止血除有直接壓迫止血的優點外，還可在出血暫時控制后，行選擇性動脈造影，以明確止血點是否被控制或尋找出血部位作進一步止血措施，如栓塞或再次手術對止血點作確定性處理。對合并有主胰管橫斷的病人，通常推薦行遠端胰腺部分切除聯合脾切除，而不是做復雜的胰腸吻合術，其原因在于近段剩余的胰腺實質足夠能避免術后可能會出現的胰腺功能不足。

2 腹腔空腔臟器損傷

2．1 結腸損傷:針對結腸損傷，其治療的進步過程代表了損傷控制性外科演變過程。在第二次世界大戰以后，糞便轉流(造口術)是當時結腸損傷標準治療方法［7］。隨后，由于院前急救、外科技術、液體復蘇和危重病救治整體水平的提高，這個金規則也受到了挑戰。1979年，Stone和Fabian［8］最早前瞻性地分析了結腸損傷后早期修補和腸造口兩種方法的安全性，結果提示Ⅰ期結腸修補與結腸造口有同樣的安全性，并且顯著減少并發癥的發生。因此到20世紀80年代，由于病人對造口的接受程度低、造口護理技術的落后、需Ⅱ期手術等多種原因，結腸損傷后的Ⅰ期修補術逐漸占據主流。到21世紀，隨著對戰創傷后機體病理生理的深入研究、損傷控制性外科理念的提出和推廣，結腸損傷的治療策略再次發生轉移。對復合傷合并有結腸損傷的傷員，外科醫生也意識到在行結腸吻合前，盡早地恢復傷員的病理生理、維持生命體征和內穩態平衡、避免傷員在竭盡生理功能的情況再次接受手術創傷對病人的存活率是非常重要的。在這種情況下，按照損傷控制性外科的理念，行腸造口術、腹腔開放，控制腹腔污染，后將病人轉至ICU行生理功能的糾正，最后行確定性手術。這一策略代表了目前嚴重結腸損傷后治療的主流［9］。Ott等［10］回顧分析174例結腸損傷的病人，其中58例接受腸造口術，另外116例行Ⅰ期腸吻合術，發現Ⅰ期腸管吻合術導致高達27%吻合口瘺的發生。

2．2 小腸損傷:損傷控制性外科的首要任務是控制污染和出血。因此，較小的小腸損傷可用可吸收線快速修補破口。我們單位既往的研究發現，整個小腸多發破裂或橫斷時，可用腸鉗、絲線或者胃腸閉合器封閉破損腸管，防止腸內容物繼續污染腹腔。同時，為了避免出現夾閉腸管可能出現的腸腔內壓增加、菌群異位等一系列問題，可在閉合的腸管內放置減壓管，而后送至ICU進行生理紊亂的糾正，待12～24h后再返回手術室行確定性手術［11］。至于選擇何種確定性手術方法，行Ⅰ期腸切除吻合還是腸切除造口，目前文獻報道尚有爭議。

3 腹腔血管損傷

對腹部血管損傷來講，外科醫生如何靈活地應用損傷控制性外科原則是比較矛盾的。一方面，腹部血管損傷帶來的難以糾正的大出血，很快地會導致機體全身多器官功能的衰竭，必須盡快手術止血;另一方面，血管重建是非常精細、費時的手術，要求非血管外科的創傷科醫生在較短的時間內完成手術是比較困難的。作為外科醫生，必須意識到如果沒有糾正病人凝血障礙、酸中毒、低體溫，控制大出血，即使血管重建手術做得再完美，對病人的預后都是無效的［12］。

針對腹腔不可結扎的大血管，如腹主動脈、門靜脈、腸系膜上動靜脈、髂外動靜脈的損傷，按照損傷控制性外科的原則，可在血管斷端插入臨時分流管，同時解決止血和維持遠端腸管血供兩個最重要的難題。送到ICU，積極糾正內環境紊亂，待病情平穩后，再行確定性的血管吻合術，恢復解剖學的完整性［13］。針對腹腔可結扎的血管，如髂內動靜脈的損傷，可快速地通過外科結扎的方法來達到止血的目的。對肝后下腔靜脈損傷，一般地為防血腫進一步增大，按照損傷控制性外科的原則，首選肝周填塞止血，待出血停止、生命體征得到糾正維持后再移除紗布。填塞無效時，可選用胸管或氣管插管做心房-下腔靜脈分流手術，但其死亡率仍高達50% ～80%［14］。

隨著外科技術、監護水平的不斷進步和對機體病理生理的深入研究，腹部創傷的死亡率已較上世紀明顯下降。但隨著損傷控制性外科理念的提出和廣泛推廣應用，越來越多的外科醫生意識到腹部創傷救治的成功率不僅在于醫生的“手”，更重要的是醫者的“頭腦”——外科理念的進步。損傷控制性外科強調提高存活率的措施應優先于增加死亡率的措施，控制的是過多的、非必需的手術操作對機體所造成的創傷，并且快速止血和控制污染比恢復解剖的完整更重要，允許簡略性手術、重視重癥監護，方可提高最終存活率。

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