腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用

陳 云，黃廣智

2009年1月～2012年9月，我科應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療5例跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損，取得良好療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組5例，男性4例，女性1例;年齡26～50歲，平均37．5歲。均系跟骨骨折術(shù)后發(fā)生局部皮膚不愈合伴鋼板及骨外露。皮瓣切取面積:3cm×4cm～10cm×6cm。

2 手術(shù)方法 術(shù)前創(chuàng)面用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)縮小創(chuàng)面。采用連續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位。術(shù)中上氣壓止血帶。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、去除壞死組織及炎性肉芽組織，修剪創(chuàng)緣，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，溫鹽水紗布濕敷。皮瓣設(shè)計(jì)以腓腸神經(jīng)體表投影即窩中點(diǎn)至跟腱與外踝尖水平連線中點(diǎn)的連線為軸，外踝上5～7cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(穿支穿出點(diǎn))。根據(jù)受區(qū)大小和皮瓣蒂所需長(zhǎng)度沿軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣呈倒梨狀，蒂部上寬下窄。先切開皮瓣近端及兩側(cè)的皮膚、淺筋膜、深筋膜，顯露腓腸神經(jīng)與小隱靜脈，術(shù)中應(yīng)注意腓腸肌與神經(jīng)血管軸蒂及皮瓣不能分離，不必刻意去解剖(本組1例行保留腓腸神經(jīng)術(shù)后皮瓣壞死)，并確認(rèn)將二者包含于皮瓣內(nèi)。切斷腓腸神經(jīng)與小隱靜脈。自深筋膜下分離，向遠(yuǎn)端掀起皮瓣，分離時(shí)注意將深筋膜與皮膚保留2～4cm的皮下組織，向遠(yuǎn)端掀起皮瓣蒂部。皮瓣完全掀起后，經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合。供區(qū)直接縫合或游離皮片移植。

3 結(jié)果 3例Ⅰ期愈合，1例行保留腓腸神經(jīng)術(shù)后第1d出現(xiàn)皮緣瘀血、腫脹，顏色呈咖啡色，術(shù)后第6d壞死面積達(dá)80%、行交腿皮瓣術(shù)后創(chuàng)面愈合。1例局部皮膚壞死，面積＜10%，予以換藥后創(chuàng)面愈合。

討 論

采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損，該皮瓣具有組織量豐富、血運(yùn)可靠、手術(shù)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。適于修復(fù)踝周軟組織缺損。

有以下幾點(diǎn)體會(huì):(1)由于腓動(dòng)脈存在變異，術(shù)前可行多普勒定位［1］。(2)常規(guī)結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端;由于結(jié)扎了靜脈干的近端，肢體遠(yuǎn)端回流的血液經(jīng)淺靜脈干灌入皮瓣，反而會(huì)增加皮瓣內(nèi)靜脈的壓力，引起回流不暢而致皮瓣水腫，影響皮瓣成活，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端，以防止靜脈血液返流;因?yàn)榇藭r(shí)皮瓣遠(yuǎn)端的小隱靜脈已被結(jié)扎，皮瓣內(nèi)過多的血不能由小隱靜脈通過皮瓣遠(yuǎn)端回流，如果不結(jié)扎蒂部小隱靜脈，會(huì)導(dǎo)致皮瓣內(nèi)回流負(fù)荷加重，靜脈淤血，腫脹而影響皮瓣的成活［2］。(3)創(chuàng)面缺損:術(shù)前積極換藥，創(chuàng)面用10%氯化鈉溶液濕敷，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。創(chuàng)面分泌物行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素，待創(chuàng)面清潔后手術(shù);本組術(shù)前創(chuàng)面采用VSD［3］縮小創(chuàng)面。(4)禁忌為保留皮瓣的感覺功能而保留腓腸神經(jīng);腓腸神經(jīng)被血管網(wǎng)包圍，分離神經(jīng)時(shí)造成血管損傷并且血管蒂失去神經(jīng)的支撐作用，皮瓣在向下翻轉(zhuǎn)時(shí)，血管網(wǎng)易成銳角而影響血流［4］。本組1例早期以靜脈回流障礙為主，但很快出現(xiàn)動(dòng)脈血流障礙。

［1］李健宇，何強(qiáng)，徐麒，等．腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部軟組17 例［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(2):171．

［2］谷廷敏，隋志甫，趙志力，等．逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和在小腿下段軟組織修復(fù)中的應(yīng)用［J］．中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2011，3(6):342 －343．

［3］陳巨坤，王健，陳雷，等．負(fù)壓封閉引流在急診四肢嚴(yán)重軟組織損傷中的應(yīng)用［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(5):460．

［4］曾述強(qiáng)，張功林．重建感覺的逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣失敗二例［J］．中華整形外科雜志，2002，18(1):11．