腓腸神經營養血管皮瓣治療跟骨骨折術后皮膚軟組織缺損的臨床應用

陳 云，黃廣智

2009年1月～2012年9月，我科應用腓腸神經營養血管皮瓣治療5例跟骨骨折術后皮膚軟組織缺損，取得良好療效，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組5例，男性4例，女性1例;年齡26～50歲，平均37．5歲。均系跟骨骨折術后發生局部皮膚不愈合伴鋼板及骨外露。皮瓣切取面積:3cm×4cm～10cm×6cm。

2 手術方法 術前創面用負壓封閉引流技術(VSD)縮小創面。采用連續硬膜外麻醉，取側臥位。術中上氣壓止血帶。受區創面徹底清創、去除壞死組織及炎性肉芽組織，修剪創緣，反復沖洗創面，溫鹽水紗布濕敷。皮瓣設計以腓腸神經體表投影即窩中點至跟腱與外踝尖水平連線中點的連線為軸，外踝上5～7cm為皮瓣旋轉點(穿支穿出點)。根據受區大小和皮瓣蒂所需長度沿軸線兩側設計皮瓣，皮瓣呈倒梨狀，蒂部上寬下窄。先切開皮瓣近端及兩側的皮膚、淺筋膜、深筋膜，顯露腓腸神經與小隱靜脈，術中應注意腓腸肌與神經血管軸蒂及皮瓣不能分離，不必刻意去解剖(本組1例行保留腓腸神經術后皮瓣壞死)，并確認將二者包含于皮瓣內。切斷腓腸神經與小隱靜脈。自深筋膜下分離，向遠端掀起皮瓣，分離時注意將深筋膜與皮膚保留2～4cm的皮下組織，向遠端掀起皮瓣蒂部。皮瓣完全掀起后，經皮下隧道或明道轉移至受區縫合。供區直接縫合或游離皮片移植。

3 結果 3例Ⅰ期愈合，1例行保留腓腸神經術后第1d出現皮緣瘀血、腫脹，顏色呈咖啡色，術后第6d壞死面積達80%、行交腿皮瓣術后創面愈合。1例局部皮膚壞死，面積＜10%，予以換藥后創面愈合。

討 論

采用腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損，該皮瓣具有組織量豐富、血運可靠、手術簡便等優點。適于修復踝周軟組織缺損。

有以下幾點體會:(1)由于腓動脈存在變異，術前可行多普勒定位［1］。(2)常規結扎靜脈遠端;由于結扎了靜脈干的近端，肢體遠端回流的血液經淺靜脈干灌入皮瓣，反而會增加皮瓣內靜脈的壓力，引起回流不暢而致皮瓣水腫，影響皮瓣成活，結扎靜脈遠端，以防止靜脈血液返流;因為此時皮瓣遠端的小隱靜脈已被結扎，皮瓣內過多的血不能由小隱靜脈通過皮瓣遠端回流，如果不結扎蒂部小隱靜脈，會導致皮瓣內回流負荷加重，靜脈淤血，腫脹而影響皮瓣的成活［2］。(3)創面缺損:術前積極換藥，創面用10%氯化鈉溶液濕敷，促進肉芽組織生長。創面分泌物行常規細菌培養+藥敏試驗，根據結果選擇敏感抗生素，待創面清潔后手術;本組術前創面采用VSD［3］縮小創面。(4)禁忌為保留皮瓣的感覺功能而保留腓腸神經;腓腸神經被血管網包圍，分離神經時造成血管損傷并且血管蒂失去神經的支撐作用，皮瓣在向下翻轉時，血管網易成銳角而影響血流［4］。本組1例早期以靜脈回流障礙為主，但很快出現動脈血流障礙。

［1］李健宇，何強，徐麒，等．腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組17 例［J］．創傷外科雜志，2011，13(2):171．

［2］谷廷敏，隋志甫，趙志力，等．逆行腓腸神經營養血管皮瓣的解剖和在小腿下段軟組織修復中的應用［J］．中華損傷與修復雜志(電子版)，2011，3(6):342 －343．

［3］陳巨坤，王健，陳雷，等．負壓封閉引流在急診四肢嚴重軟組織損傷中的應用［J］．創傷外科雜志，2011，13(5):460．

［4］曾述強，張功林．重建感覺的逆行腓腸神經營養血管島狀皮瓣失敗二例［J］．中華整形外科雜志，2002，18(1):11．