運動療法在強直性脊柱炎治療中應用探討

李涯松 郝桂鋒 浙江省人民醫院風濕免疫科 杭州 310014

運動療法在強直性脊柱炎治療中應用探討

李涯松 郝桂鋒 浙江省人民醫院風濕免疫科 杭州 310014

強直性脊柱炎 運動療法

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種病因未明、主要侵犯中軸骨骼、以骶髂關節為標志的慢性自身免疫性炎性疾病，該病可引起骨的侵蝕以及軟骨破壞，并逐漸被退變的纖維軟骨所替代，最終發生骨性強直。該病在晚期常出現關節（以中軸關節為主）破壞、畸形、甚至殘廢、關節功能喪失。治療上，除藥物可以緩解疼痛和僵硬之外，治療性功能鍛煉是改善關節靈活度、維持關節功能、減少或防止畸形、殘廢最重要的方法［1］。這也是國際上所強調的功能鍛煉應貫穿疾病的整個治療過程［2］，值得重視。目前，在臨床上運用運動療法治療AS者頗多，并且療效肯定。筆者應用運動療法改善AS患者關節功能，現介紹如下，以饗同道

1 重視運動療法對AS的治療

教科書中針對AS治療的運動療法介紹較少，介紹藥物治療內容較多；目前針對AS治療的主要研究仍是藥物，并認為非類固醇抗炎藥物（NSAIDs）仍是治療該病的主要藥物，但其主要作用只是減輕疼痛和緩解僵硬感，尚未證實NSAID對AS的骨性強直的進展過程有何種影響［3］。AS發病過程中，骶髂關節以及附著點發生炎癥，進而肉芽組織形成，最后受累部位鈣化、新骨形成，如此反復，至后期則出現骶髂關節纖維骨化、脊柱“竹節樣”變、胸廓活動度受限等臨床表現。運動療法是維持關節特別是中軸關節功能的最重要治療方法，該療法可以保持脊柱的生理曲度、維持關節的活動度，保持胸廓活動度以及防止肢體失用性萎縮等。因此，運動療法對AS的治療具有重要的價值。

2 分期治療

在臨床上我們常根據AS所累及關節的程度、疾病活動與否分為早、中、晚期，在不同的時期所運用的治療方法各異。

2.1 早 期 AS疾病早期，病變局限于骶髂關節，尚未累及脊柱、胸肋、頸椎等關節，僅僅有關節疼痛、晨僵等，可給予保持軀體挺直、緊靠墻壁檢測站立姿勢、伸展軀干、保持良好的睡眠姿勢等以及上下肢關節伸展、腰部轉體、轉頸等運動，旨在維持關節正常活動度、克服晨僵、維持關節的正常功能。通過運動肢體，可以舒松肌肉，減輕痙攣，促進血液循環，減少致痛物質堆積，促進炎癥消散，緩解晨僵，增加關節的靈活性。以上運動療法可在非負重的狀態下進行的，避免對各關節造成不必要的人為損傷；可隨著時間的延長，病情的好轉，逐漸增加運動量、次數、時間，以無疲勞感、不引起疼痛加劇為宜。

2.2 中 期 AS發展到中期，骶髂關節、脊柱關節、以及胸肋關節等都會受到影響，與早期相比，關節疼痛、晨僵加重，可在呼吸、咳嗽時疼痛，也可累及髖關節、頸椎等病變。此階段應加強中軸關節的運動治療，可根據受累部位的不同制定相應的治療方案。頭頸部：頭部盡量前傾、后仰、左右側彎、圓形旋轉運動。胸背部：軀干部可向前、后、左、右方向伸展以及深呼吸、擴胸運動，活動幅度以及活動量由小到大，逐漸增加，以不引起疼痛加劇為宜。腰部：可進行仰臥起坐以及“燕子飛”（患者俯臥位，雙下肢伸直，雙手向后，使頭部、兩側上肢和下肢同時做背伸動作）式的運動。髖部：使患肢在不負重或部分負重的情況下鍛煉髖關節活動度和加強股四頭肌力量訓練；使患者髖關節屈曲、內收和外展等練習，以增強其關節活動度、幅度；讓患者取臥位，直腿抬高，靜止不動，逐漸延長時間或者借助步行器緩慢行走，以增強股四頭肌和腘繩肌的肌力。此期患者還需要在夜間休息時以平臥為主，也可俯臥位，盡量減少側身弓腰睡覺；應睡硬板床。疾病處于本期不同的階段當根據累及部位以及疾病特點的不同采用不同的運動方法治療，在治療時應當循序漸進，活動量、時間以及強度都應緩慢增加，使關節活動接近或達到正常活動范圍，不可過劇、過久、運動量過大，反而加劇病情。

2.3 晚 期 強直性脊柱炎患者常為避免或緩解關節疼痛，常采用強迫屈曲位，使病變關節長期處于完全或基本不活動狀態，可導致肌肉萎縮或關節攣縮，使本來并不嚴重的關節、肢體活動度喪失甚至廢用，最終發展到骶髂關節纖維化、整個脊柱呈“竹節樣”改變的骨性強直狀態。在AS晚期，通過功能鍛煉有助于減輕關節攣縮、控制癥狀，防止畸形及改善功能。運動的方法如上述，但運動幅度宜小、宜緩、強度不宜大，動作不要過劇，訓練時要求不能過高，同時在強直性脊柱炎后期，關節功能出現障礙的同時，還存在肌肉萎縮、骨質疏松，因此在訓練中強調緩慢、逐漸增加強度，并注意動作的協調性、患者對疼痛的耐受程度，避免加重患者疼痛或者引起骨折。同時夜間盡量平臥或基本平臥，不能平臥者應多放幾個枕頭使其仰臥位時盡量接近于平臥。

在針對AS患者應用運動療法時，宜在疾病緩解期積極進行，急性期主張休息，但避免絕對臥床，可在床上或不負重的狀態下，做一些簡單的運動；緩解期主張動與靜、整體與局部鍛煉相結合，堅持鍛煉；訓練過程中以主動運動為主，被動運動為輔。

3 注重個體化治療

由于AS患者病程長短、關節受累程度、體質、性別、認知程度等差異，在對其制定運動處方時，應根據個體對疼痛耐受程度以及以上情況綜合考慮，酌情增加或減少運動量、運動時間等。比如男性患者易累及脊柱、腰背等，女性患者易累及四肢、骶髂關節等疾病特點，相應的治療方法應不同。但個體化運動療法的制定是目前的一個難點，有待進一步研究。

4 強調與健康教育相結合

運動療法有簡單、易學、經濟等特點，是AS治療中不可缺少的治療手段，在控制病情發展中起著十分重要的作用。該病的康復也是一個長期的過程，需要患者及家屬共同參與來完成。但由于患者對疾病本身以及運動療法認知、疼痛難受等程度上的差異，患者常有悲觀、消極等情緒，使患者的治療不能長期堅持下去。因此，培養患者科學鍛煉的意識，調動患者治療疾病的積極性，增強患者對疾病康復的信心也是重要內容，積極與患者進行心理溝通，化解患者負面情緒，使其樹立信心，鼓勵早期并持之以恒地進行運動治療；并教育患者認識正確的日常行為和醫療體育的重要性，學會保持正確的姿勢，如睡硬板床時應低枕平臥，應避免引起持續性疼痛的體力活動，長期地進行家庭鍛煉等。

［1］吳明方.強直性脊柱炎患者的運動處方［J］.中國臨床康復，2002，6（23）：3480-3481.

［2］Zochling J，Van HD，Burgos VR，etal.ASAS∕EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis［J］.Ann Rheum Dis，2006，65：442-452.

［3］蔣明，DAVID YU，林孝義，等.中華風濕病學［M］.北京：華夏出版社，2004：1021.

2012-12-07