異基因造血干細胞移植聯合供者淋巴細胞輸注治療T淋巴母細胞淋巴瘤/淋巴細胞白血病1例

莊海峰 浙江中醫藥大學第一附屬醫院 杭州310006

沈建平 浙江省中醫院

T 淋巴母細胞淋巴瘤（T-LBL）屬高度惡性淋巴瘤。我醫療組2008年3月收治1例12歲男性T淋巴母細胞淋巴瘤/淋巴細胞白血病兒童患者，該患兒從發病至死亡為1年3個月，期間使用了聯合化療，自體干細胞移植，異基因造血干細胞移植，移植后供者淋巴細胞輸注、中藥等治療手段，但最終死于該病復發，多臟器衰竭，現將材料總結如下，以饗同行。

1 病例簡介

患兒吳某，男，12歲，2008年3月首次無明顯誘因出現呼吸困難，反復發熱，T38.5℃，且癥狀漸加重，當地衛生院診斷上呼吸道感染，予以頭孢加地塞米松治療7天，病情無明顯好轉，后轉入某市級醫院，經查發現頸部淋巴結腫大，行淋巴結穿刺并送檢省腫瘤醫院回報：可見幼稚細胞，考慮惡性疾病，建議再次活檢。期間仍以抗感染治療為主，因癥狀加重于2008年4月2日轉來血液科，再行淋巴活檢術見到大量淋巴瘤細胞，結合組化（CD3（+），CD5（+），CD7（+），CD43（+），KI-67（40%+），TDT（+）），診斷T淋巴母細胞淋巴瘤，同時骨髓檢查可見淋巴瘤細胞28%，終診斷：T 淋巴母細胞淋巴瘤/淋巴細胞白血病。縱膈CT 見到淋巴結腫大，壓迫心臟，脾臟稍腫大，4月18 日予以chop 方案化療（CTX0.8g，vds2mg，表阿霉素60mg，強的松40mg d1～5），化療后出現腫瘤溶解綜合征，尿酸達到2 786μmol/L，全身浮腫，經24h 連續大劑量水化堿化搶救治療3天后好轉，同時出現手足麻木，嚴重低鈣，補充葡酸鈣后好轉。化療后復查骨髓可見淋巴瘤細胞6%，CT縱隔未見腫大淋巴結，臨床無呼吸氣急、反復發熱等癥狀。3周后再予chop方案化療（劑量同上）2次，化療后查骨髓未見淋巴瘤細胞，CT縱隔未見腫大淋巴結，病情穩定，于2008年6月出院。回家休息11天，患兒出現頭痛癥狀，回院行腰穿顯示蛋白增高，幼稚細胞未找到，考慮中樞侵潤。骨髓又見到16%淋巴瘤細胞。予以中劑量MTX化療（3gd1～2）2個療程，（1個療程后骨髓未見幼稚細胞，頭痛消失）并全顱照射治療，10月再查骨髓又見到幼稚細胞12%，予以中劑量ara-c（2gd1～3）治療，并備自體干細胞CD34（3.7×106/kg），再予vdlp方案化療1 次。并于09年2月2 日行自身干細胞移植術。從2月22 日起患兒出現反復發熱，予以抗生素治療療效不明顯。

3月10 日復查骨髓見到幼稚細胞36%，醫療組反復論證決定行親緣間異基因骨髓加外周血干細胞移植，供體來自其父親（HLA 配型結果5個位點相合）。預處理方案：FLU 加ATG的聯合方案（白舒非（0.8mg/kg q4h）d-8～-6，FLU（40mg/m2）d-5～-2，Ara-c（4g/m2）d-10～-9，司莫司丁（250mg/m2）d-2，ATG（10～20mg/kg）d-5～-2）；GVHD的預防：均以環孢霉素A（CsA）聯合甲氨蝶呤（MTX）和驍悉（MMF）。CsA 3mg/（kg·d）加入生理鹽水500mL 中持續靜脈滴注，-1d 開始可以口服時改為3～5mg/（kg·d），根據CsA 血藥濃度調整劑量，CsA 血藥濃度維持在200～400μg/L。氨甲蝶呤（MTX）于+1d 予15mg/m2靜脈滴注，于+3d，+6d，+11d 予10mg/m2靜脈滴注；驍悉（MMF）40mg/（kg·d），分2次口服，從-1d至+27d。

患兒預處理后出現嚴重骨髓抑制，血三系低下，WBC0.1～0.3×109/L，在免疫抑制劑（CSA、驍悉、甲強龍）使用過程中出現出現了精神異常，考慮藥物引起的癲癇，予以鎮靜藥物治療后好轉，減少甲強龍劑量，同時患兒在移植后17天出現腸道GVHD，每日腹瀉量在1 500mL～2 000mL，改用CD25 單抗治療，每周用1支，共用3支；患者在移植后7天由于長時間白細胞嚴重低下并發肺部感染，予以泰能、斯沃、威凡聯合抗炎，病情控制；移植后22天WBC 升高到6.6×109/L，分類見到疑似瘤細胞，經醫療組考慮予以供者淋巴細胞輸注，首次給予小劑量的T 細胞1×105/kg，以后每2 周1 次，加強GVL 作用，但患兒病情無明顯改善，最終在移植后42天出現多臟器衰竭，搶救無效死亡。

2 討論

T 淋巴母細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中的一種少見類型，好發于兒童和青年，生物學特征類似于T 細胞急性淋巴細胞白血病［1］。常伴有骨髓侵犯及中樞神經侵犯，治療一般采用大淋巴細胞淋巴瘤方案，但緩解率低，復發快，病死率極高，生存期3～6個月，兒童患者移植效果差，生存時間短，最終死于該病復發，多臟器衰竭［2］。該病例與文獻情況基本相似，通過多種治療方案的努力，患者生存時間有所延長，但該病的突破仍需更多的探索。①自體移植和異基因造血干細胞移植對該病療效差，復發率高；②供著淋巴細胞輸注對該病發生的GVL 作用有限；③整個治療過程聯合中醫中藥辨證治療，發揮中醫特色醫療，化療期間延長化療間隔時間，提高化療敏感性，減少化療毒副作用；針對白細胞極度低下并發感染的情況，中醫清熱解毒治療療效明顯；腸道GVHD 來勢兇猛，預后差，中藥的收斂止瀉作用較好，值得探討；中藥在移植患者急救治療方面，手段和方法較為簡單，需繼續挖掘。

［1］劉小蘭，蘇麗萍.T 淋巴母細胞淋巴瘤的研究進展[J].國際腫瘤學雜志，2012，39（12）：942-944.

［2］Macon WR，Williams ME，Greer JP，etal.Natural killer-like T-cell lymphomas：aggressive lymphomas of T-large granular lymphocytes［J］.Blood，1996，87（4）：1474-1483.