腹膜前修補在復發性腹股溝疝的應用

高國棟 王 平 楊 翀 浙江省中西醫結合醫院疝和腹壁外科中心 杭州310003

目前腹股溝疝術后復發率很低，但是一旦出現復發，尤其是近期復發，將會給醫患雙方帶來困擾，甚至導致醫療糾紛的出現。對于復發疝的治療，一般原則是原手術是開放式現就用腹腔鏡手術，原來是前入路現就選后入路，反之亦然。然而腹腔鏡手術有些基層醫院不能熟練開展，而且費用較高，不利于矛盾的化解，那么對于復發疝有沒有一種較為簡單而且費用較低的術式呢？腹膜前無張力疝修補術近幾年來已被越來越多的外科醫師所接受，該項技術在腹股溝疝的治療中有其明顯的優點。而對于腹股溝復發疝，尤其是前次手術已經在腹膜前置入過補片的復發疝此手術能否進行？效果如何呢？疝復發的過程中一定伴隨著腹膜的下移滑動，由此腹膜與其外側腹壁結構間就會產生一個間隙。基于這一概念，筆者自2006年3月—2011年9月應用腹膜前無張力疝修補術治療腹股溝復發疝47例，發現手術操作簡單，近期效果滿意，現將結果報道如下。

1 臨床資料

本組47例，男41例，女6例，年齡35～81歲，平均61歲；復發疝均為單側，其中8例2次修補術后復發，其余均1次修補術后復發；原手術中使用補片或網塞21例，其中腹膜前修補5例，傳統修補16例；出現復發與原修補手術間隔時間為1年內11例，2～5年13例，＞5年23例；本組無嵌頓疝急診手術病例。

2 方 法

材料使用巴德公司Modifide Kugel 補片或北京天助暢運公司善釋D10補片。麻醉方法采用連續硬膜外麻醉或局部神經阻滯麻醉。手術方法：切口選用內外環間斜切口，根據復發疝疝環位置可略作調整，如與原切口重疊，可切除原切口瘢痕組織，切開皮膚及皮下組織后，首先確定復發疝突出的部位，在此部位仔細分離出疝囊，沿著疝囊向內分離，直到腹膜前間隙，根據疝環的部位、大小及分離腹膜前間隙的需要剪開部分原來的補片及組織或縫合拉攏的組織。對于原補片一般不需取出，明顯移位游離的網塞或攣縮成團的補片可以取出。沿疝囊切開腹橫筋膜或相應層次一圈，露出腹膜外脂肪，提起腹橫筋膜，用手指或紗布沿腹膜外輕推，如遇粘連或條索狀結構辨明后銳性分離，爭取在腹膜前分離出一個約10cm×10cm大小的間隙，如果原補片位置移位不大，該間隙大小可以適當調整。把補片（或修剪后的補片）放入此間隙展平，縫合關閉腹橫筋膜或相應層次時同時縫住補片的固定帶固定補片。對于巨大腹股溝復發疝或腹股溝區肌層薄弱者游離精索后使用前片進行加固，否則不需游離精索和使用前片。對術中滲液較多者，可放置閉式負壓引流管。

3 結果

手術時間30～85min，平均（45.0±15.0）min。住院時間2～7天，平均（4.0±2.0）天。分別于術后1周、1個月來院復查，以后來院或電話隨訪。全組病例術后疼痛輕微，無需止痛藥物止痛。部分患者行導尿，圍手術期無死亡，無切口感染，陰囊積液2例。平均隨訪34個月，無復發，無明顯異物感。

4 討論

腹股溝疝是中老年人的常見病和多發病，嚴重威脅著患者的生活質量甚至生命。傳統腹股溝疝修補術所追求的主要目標是降低手術后的的復發率，但由于其術式本身所固有的張力及愈合方面的缺陷，其復發率平均高達10%～15%。現代無張力疝修補手術使手術后復發率明顯降低，術后疼痛明顯減輕，并發癥減少，康復時間縮短，然而無張力疝修補術后仍有1%左右的復發率［1］。

除患者存在使腹壓增高的疾患和自身膠原代謝異常等原因，傳統手術復發率高的主要原因有：①傳統手術是有張力的修補術；②傳統手術中將肌肉和韌帶、腱膜組織強行拉攏縫合，兩種不同的組織之間不能形成真正的愈合：③盡管傳統手術中包括了腹橫筋膜的修補，但已經薄弱或缺損的腹橫筋膜修補后強度仍然有限；④腹內斜肌、腹橫肌下緣與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶的縫合均位于腹橫筋膜前方，相當于on-lay的位置，更容易被疝沖頂裂開。無張力修補術術后復發的常見原因有：①網塞固定不確切導致術后網塞外突、移位；②腹橫筋膜缺損大，致使疝從網塞旁脫出；③補片修剪過小，正常皺縮后不能有效覆蓋；④Lichtenstein 手術時補片放置和固定不規范；⑤腹膜前修補時補片放置不規范導致恥骨肌孔覆蓋不全［2］。無論是什么原因的復發，必然存在腹壁的缺損或薄弱點，復發時也必然伴隨著腹膜的滑動下移凸出，腹膜的滑動說明腹膜與其外側腹壁結構間存在間隙。對于原手術未破壞腹膜前間隙者，該間隙就是正常的腹膜前間隙。

本組結果顯示，因為腹股溝疝原來傳統的修補方法和近十余年來較多進行的使用平片、網塞的無張力修補術沒有或很少破壞腹膜前間隙，所以在大部分復發疝的治療中可以利用這一特點進行腹膜前的修補。這類疝的復發部位多是在恥骨結節外側、直疝三角，少數在網片的精索開口旁，這時的腹膜前修補術與一般的腹股溝斜疝的開放手術不同，不一定游離精索，而更類似于腹股溝直疝的腹膜前修補術，沿著疝囊直達疝環，沿疝環打開進入腹膜前間隙，進行規范的腹膜前修補術。而對于原手術已經為腹膜前修補者，我們發現，復發的原因多是補片位置有偏移（術中未規范放置或術后移位），復發的部位多是在恥骨結節外側或原內環附近，存在補片的部位腹壁堅韌，疝均由補片旁突出，非補片存在側腹膜的滑動更為明顯，這時腹膜前空間的分離要更偏向于這一側，補片側腹膜前間隙的分離是完全可以進行的，但實際分離范圍可適當縮小，整個腹膜前間隙分離的大小也可相應減小，補片置入時非補片側放置要規范，恥骨側復發者補片要插入恥骨結節及恥骨梳韌帶后方，外側復發者要做好精索的腹壁化，以利于補片的插入覆蓋，補片存在側新的補片可適當修剪后放置。我們體會該手術操作較為簡單，治療費用相對較低，術后并發癥較少，是腹股溝復發疝的一種簡單有效的手術方式。但腹膜前修補后復發的病例較少，還需積累更多資料。

［1］Prieto-Diaz-Chavez E，Medina-Chavez JZ，Gonzalez-Ojeda A，et al.Tension-free hernioplasty persus conventional hernioplasty for inguinal hernia repair［J］.Surg Today，2005，35（12）：1047-1053.

［2］陳杰.腹股溝區的解剖學再認識［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2007，1（1）：6-7.