COPD繼發初治肺結核54例診治體會

管彩虹 樓雅芳 吳 清 朱黎紅 杭州市中醫院呼吸內科 杭州 310007

尹良勝 浙江省中西醫結合醫院結核病治療中心

COPD繼發初治肺結核54例診治體會

管彩虹 樓雅芳 吳 清 朱黎紅 杭州市中醫院呼吸內科 杭州 310007

尹良勝 浙江省中西醫結合醫院結核病治療中心

COPD 初治肺結核 診治體會

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床上常見的呼吸道疾病。COPD患者具有長期咳嗽、咯痰、喘息等臨床特點，當合并肺結核感染時，其COPD癥狀容易掩蓋肺結核的臨床癥狀，出現漏診、誤診，延誤肺結核病的診治。本文就初次確診COPD繼發肺結核患者54例的診療體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2006年1月—2011年12月初次確診COPD繼發肺結核患者54例，患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》中COPD診斷標準[1]，肺結核診斷標準按照中華醫學會結核病學分會制定《肺結核診斷和治療指南》中的肺結核診斷標準[2]。既往否認患有肺結核病史，也未規則抗結核治療。54例中男38例，女16例，年齡46～89歲，平均（72.3±8.9）歲；慢阻肺病程5～42年，平均（11.1±5.6）年；有吸煙史42例，乙肝病史6例，糖尿病病史11例，高血壓病史28例；因COPD反復發作，間斷靜脈注入或呼吸道吸入激素治療49例，其中COPD急性加重期，靜脈注射甲強龍針40mg，1天1次，連續7天，部分患者緩解期吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭500），1吸，1天2次。

1.2 臨床表現 咳嗽、咯痰54例（100%），咯血16例（29.6%），午后低熱3例（5.6%），盜汗6例（11.1%），消瘦18例（33.3%），多數患者有活動性呼吸困難。

1.3 X線胸片或CT檢查 X線胸片檢查54例均有不同程度的肺氣腫，肺尖鎖骨上、下出現斑片狀浸潤影28例，阻塞性肺炎15例，肺中下斑塊狀陰影伴支氣管征5例，空洞4例，胸腔積液2例。胸部CT提示：斑片狀陰影26例，“腫塊狀”病灶15例（其中有鈣化2例，空洞7例），肺葉和肺段實變6例，粟粒樣陰影2例，縱隔淋巴結腫大和鈣化1例，胸膜病變4例。

1.4 其他輔助檢查 54例患者中PPD試驗陽性12例（22.2%），結核抗體-LAM（或-38KDa）陽性16例（29.6%），T細胞斑點實驗（T-Sport）陽性49例（90.7%），痰涂片找抗酸桿菌陽性36例（66.7%），支氣管鏡下毛刷、肺泡灌洗液找抗酸桿菌陽性41例（75.9%），痰抗酸桿菌羅氏培養陽性16例（29.6%）。

2 治療與結果

54例患者均通過找到抗酸桿菌而明確診斷，予正規抗結核治療方案2RHZE10RH（R為利福平，0.45g，1天1次；H為異煙肼，0.3g，1天1次；Z為吡嗪酰胺，0.5g，1天3次；E為乙胺丁醇，0.75g，1天1次），部分患者根據自身情況適當調整治療方案，糖尿病患者及長期舒利迭吸入患者，療程延長2～3個月；肝功能異常患者，利福平改為利福噴丁等。治療2周后54例臨床癥狀明顯好轉，2個月后痰查抗酸桿菌轉陰38例，4個月后痰查抗酸桿菌全部轉陰，1年后復查均臨床治愈，隨訪2年，至今沒有死亡病例。

3 討論

肺結核與COPD均是中老年常見病、多發病，均有慢性咳嗽、咳痰、氣喘等臨床表現，單憑癥狀兩者很難鑒別。朱敏等[3]報道漏診率高達69.4%。故對COPD合并肺結核及時正確的診斷是值得我們深思的問題。

筆者體會：①重視肺結核的臨床特點。COPD合并肺結核時，由于肺結核臨床癥狀缺乏特異性，多被誤診為COPD急性加重，所以在COPD診斷明確并正規治療過程中又出現午后低熱、盜汗、咯血、消瘦等結核中毒癥狀時，要及時想到COPD合并肺結核的可能，臨床醫師應認真分析病歷，重視肺結核的臨床特點，才能避免漏診、誤診。本組病例中出現咯血16例（29.6%），而午后低熱、盜汗等結核中毒癥狀9例（16.7%）。COPD易合并肺結核原因，可能與COPD患者反復、長期應用激素有關；②重視胸部CT檢查。COPD多是老年病人，常合并有支氣管擴張，并長期使用激素，胸片表現分布不典型，病灶形態也不典型，常表現為阻塞性肺炎、肺炎、胸膜炎及肺部斑塊狀陰影，很容易和其他疾病混淆，而CT掃描能夠同時顯示滲出、增殖、小空洞、鈣化及干酪性病變，縱膈淋巴結腫大等。沈振寧[4]通過不典型肺結核的X線及CT診斷分析比較，發現CT診斷率明顯高于X線診斷率；③重視T-Sport檢測。T-Sport是利用結核特異抗原，通過酶聯免疫斑點技術，檢測受試者體內是否存在結核效應T淋巴細胞，從而判斷目前該受試者是否感染結核分枝桿菌的新方法。鄒盛華等[5]研究發現T-Sport敏感度為94.5%，特異度為93.8%，本組病例敏感性為90.7%，可見該方法敏感度和特異度均非常高，對結核病的快速早期診斷有重要意義。老年病人、久病體弱、免疫力低下者，結核抗體及PPD實驗多為陰性，往往影響肺結核的診斷。本組PPD試驗陽性僅12例（22.2%），結核抗體-LAM（或-38KDa）陽性16例（29.6%）；④重視抗酸桿菌的查找。首先痰找抗酸桿菌及培養，如痰涂片連找3次均陰性，而臨床考慮合并結核的可能，特別是T-Sport陽性的患者，要及時行支氣管鏡檢查和毛刷、肺泡灌洗液等找抗酸桿菌及病理檢查。本組支氣管鏡下毛刷、肺泡灌洗液找抗酸桿菌陽性41例，占75.9%，陽性率較高，可作為肺結核診斷的重要方法。

COPD合并肺結核治療為常規抗結核治療，根據患者基礎合并癥，予調整抗結核藥物。重視重要臟器保護，不建議使用全身激素，最好給予氣道吸入。COPD對抗結核療效無直接的影響，關鍵是及時正確診斷，避免漏診及誤診。

［1］中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-18.

［2］中華醫學會結核分會.肺結核診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

［3］朱敏，劉亞東，邱美華，等.肺結核合并COPD493例臨床分析［J］.中國防癆雜志，2005，27（6）：399-400.

［4］沈振寧.不典型肺結核的X線及CT診斷分析比較［J］.中國保健營養，2012，10（下）：4166

［5］鄒盛華，張麗水，黃明翔，等.結核感染T細胞斑點實驗臨床檢測研究［J］.中國防癆雜志，2009，31（9）：539-542.

修回日期：2013-07-02

2013-05-21