腹股溝斜疝修補術導致精索內動靜脈損傷延誤診治一例

董春富 焦亞男(河北省唐山市樂亭縣婦幼醫院內科，063000)

腹股溝斜疝修補術導致精索內動靜脈損傷延誤診治一例

董春富 焦亞男(河北省唐山市樂亭縣婦幼醫院內科，063000)

腹股溝斜疝修補術；精索內動靜脈損傷；誤診誤治

1 臨床病例

患者，男性，70歲，農民，主因疝氣修補術后無尿1 d，以急性腎功能衰竭收入院。患者于2012-05-22因右下腹痛到某醫院就診，診斷為右側嵌頓斜疝，于2012-05-22T 15：00行右側嵌頓斜疝無張力修補術，手術順利。自2012-05-22T22：30起出現無尿，經尿道口少量滲尿，當地醫院給予“速尿注射液”靜脈注射后尿量仍無明顯增多，化驗血肌酐216 μmol/L，尿素氮12.7 mmol/L，為進一步診治急來我院。急查心電圖示竇性心動過速，泌尿系超聲示：①雙腎血流不豐富；②右腎多發結石；③腹腔積液。腹部CT示：①大量腹水，肝周腹水內高密度影，考慮出血；②右腎結石。患者入院時查體：體溫36.4℃，脈搏95次/min，呼吸17次/min，血壓135/93 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，全身皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜黃染，雙側瞳孔等大正圓，對光反射存在。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及濕音，心尖搏動不明顯。腹部膨隆，未見胃腸型蠕動波，腹直肌右緣可見長約10 cm手術切口，縫合線縫合敷料覆蓋，周圍略紅，請普外科醫生會診考慮肝周腹水內高密度影可能為出血，但出血點不明，無手術指征，因此，于2012-05-23T16：15以急性腎功能衰竭，疝氣修補術后，右腎結石，支氣管炎收入ICU治療，當晚急查血常規為：紅細胞2.47×1012/L，血紅蛋白84 g/L，白細胞27.2×1012/L，中性粒細胞百分比84.4%，凝血四項未見明顯異常，血肌酐224 μmol/L，尿素氮20.7 mmol/L。入院后15 h尿量達2 130 mL，患者因“疝氣修補術”導致急性腎功能衰竭，經抗生素抗感染，補充血容量及營養支持等治療，患者生命體征平穩，精神狀態較前好轉，尿量恢復正常，但腎功能仍未恢復，及時請專科會診，專科醫生查看患者，詳細詢問病史及查體后，為患者行腹腔穿刺提示為血性積液，并于2012-05-25轉入普通外科行急診手術，剖腹探查術。術中探查見右側腹股溝區大量血凝塊，全腹不凝血，共約2 000 mL，洗凈血液，清除血凝塊，見右側腹膜外，右精索動靜脈斷裂，予以結扎止血，縫合壁層腹膜。術中診斷右精索動靜脈斷裂。術后經過抗感染、對癥處理后患者于2012-06-04痊愈出院。

2 討論

腹股溝斜疝是外科常見病，發病年齡從嬰幼兒到老年人，男性患者多于女性，斜疝是人腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出，向內，向下，向前斜行經過腹股溝管，再穿行出腹股溝外環，并可進入陰囊[1]。腹股溝疝的診治已有近500年的歷史，其病因至今仍不完全明了[2]。后天性斜疝多是由于腹內壓增加(諸如長期咳嗽，經常便秘)和腹股溝管內環的缺陷等原因引起的。腹股溝外環出現可復性腫塊是最重要的臨床表現，如果腫塊不可回納時，發生嵌頓突出的疝塊，有劇痛，張力高并有壓痛，若不能及時得到解除，進而發生血運障礙，轉為絞窄性疝，腸管缺血壞死疝塊，有紅、腫、熱、壓痛等急性炎癥表現并有腹膜炎體征，有時全身感染高熱，畏寒癥狀極明顯，并發感染性休克。

腹股溝斜疝修補的方法較多，自從1884年Edardo Bassini提出腹股溝修補術以來，雖然經歷了一個世紀的發展，腹股溝疝的手術治療仍存在一些問題，目前常用的方法有疝囊高位結扎術，Ferguson，Bassini，McVay修補術等，各種方法均有各自的特點及適應證。但都存在著因腹股溝入路損傷了正常的解剖結構和不緊縮縫合腹橫筋膜的問題，只強調對腹股溝管前后壁的加強，而忽視了對內環的修補使結扎的疝囊仍能在腹橫筋膜處外凸，未能真正達到高位結扎疝囊及修復內環的目的，故存在復發的隱患。而且手術中損傷精索內動靜脈的病例少見。

筆者想由對此病患者的一系列治療過程來分析出現誤診誤治的原因，以為同仁參考警戒：①腹股溝斜疝修補術后因損傷精索內動靜脈而出現腹腔內積血，因平臥時不凝血流至肝區與肝周腹水表現相似，故其診斷方向主要考慮急性腎功能衰竭，但照此方法治療效果不佳，因此當發現癥狀與疾病常見表現不完全相符時，應及時重新調整診治思路，避免誤診。②對本病認識不足，警惕性不高，對于單一線索未仔細查找原因，腹部CT結果顯示出血可能，文獻報道腹腔積血量達500 mL以上者穿刺的陽性率可達90%[3]，但在本病人的診治中，只注意其一突出表現，沒有及時查找到原因，忽略全面的綜合分析，導致其在院外就診并治療后均未發現病因。③高頻超聲及彩色多普勒技術能顯示腹股溝斜疝內容物及其血運情況，并及時發現有合并癥，對臨床診斷和治療均有實用價值，在外院時，術后未給病人做術后復查，不利于合并癥的及早發現，來我院后，只有采取仰臥位做彩超，實則必要時應囑患者取站立位及增加腹壓后進行對比檢查。因此，可見，內鏡醫師的能力存在差異導致了內鏡操作效果的差異，世界消化內鏡學會主席阿克森(AXON)指出：精良的設備固然重要，但使用這些設備的人更重要[4]。④只滿足原有診斷，忽略了不能用此病解釋的癥狀，造成病情延誤，直到剖腹探查才被確診，手術中醫務人員的責任心不強，不熟悉手術部位的解剖關系，手術時動作粗魯，操作不細致，助手與主刀搶手術步驟，操作粗疏，損傷精索動靜脈，疝囊頸縫扎滑脫一半，出血未被發現，草草地結束手術。⑤提高對手術審批制度的認識，明確上級醫師和科主任的職責，是否手術經上級醫師會診后決定，只有這樣才能減少誤診誤治，年輕的外科醫生在加強學習的同時有必要申請去相關科室輪轉學習，加強對一些外科疾病易混淆的疾病的認識，按全科醫生要求，克服基層住院醫師專業過專的現象[5]。做好周全的考慮，深究原因，檢查透徹才能減少誤診誤治，病人的及早康復是所有醫護人員共同的責任和努力目標。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2003：407-413.

[2]李基業.腹外疝的治療——成人腹股溝疝成因的現代認識[J].中國實用外科學雜志，2006，26(11)：817-818.

[3]周信永.腹部閉合性損傷73例臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2006，15(22)：3070.

[4]阿克森(Axon).內鏡醫師與精良設備：誰更重要?[N].中國醫學論壇報，2009.

[5]袁光華，張武.超聲診斷基礎與臨床檢驗規范[M].北京：科學技術文獻出版社，2005：326.

1005-619X(2013)05-0459-02

2012-11-22)