女性盆腔結核性包塊的診斷及治療

蘇莉

女性盆腔結核又稱結核性盆腔炎，是指女性盆腔包括生殖器官(卵巢、輸卵管、子宮)及盆腔腹膜與子宮周圍的結締組織的炎癥。近年來，因耐多藥結核病、艾滋病患者的增加及對結核病控制的松懈，女性盆腔結核發病率有升高趨勢[1]。女性盆腔結核是全身結核病的表現之一，常繼發于肺結核、腸結核、腹膜結核等。盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核，根據其病變特點不同分為粘連型和滲出型，粘連型患者的輸卵管增粗變僵直，與周圍器官廣泛粘連成團塊狀，粘連間組織常發生干酪樣壞死，可形成包裹性積液；滲出型患者的輸卵管管壁出現干酪樣壞死，輸卵管黏膜粘連，形成輸卵管積膿，可有草黃色澄清盆腹腔積液形成。

女性盆腔結核性包塊是臨床上較常見的婦科疾病，常表現為盆腔包裹性積液和(或)積膿，由于其缺乏特異性的臨床表現，很容易與其他盆腔炎性包塊和盆腔腫瘤相混淆，造成誤診或漏診[2-3]。筆者總結近年來女性盆腔結核性包塊的診斷及鑒別診斷和臨床治療方法，以便為該病的診治提供充分的依據。

女性盆腔結核性包塊的診斷

一、 女性盆腔結核性包塊的診斷

當婦科檢查或B超檢查發現盆腔附件區或盆(腹)腔囊實性、實性或囊性腫塊時，多數患者缺乏明顯結核病癥狀，故提高對女性盆腔結核的警惕性很重要[4]。為提高確診率，應詳細詢問病史，尤其當患者有原發不孕、月經稀少或閉經時；未婚女青年有低熱、盜汗、乏力、消瘦等慢性消耗性疾病表現，有盆腔炎或腹腔積液時；慢性盆腔炎久治不愈時；既往有結核病接觸史或本人曾患肺結核、結核性胸膜炎、腸結核時，均應考慮有生殖器結核的可能。

對于上述有可疑結核性盆腔包塊的患者，可以實施以下相關的輔助檢查。

1. 結核菌素試驗(PPD試驗)：對結核病有輔助診斷價值。陽性反應說明體內曾有結核分枝桿菌感染，若為強陽性反應，表示機體處于超敏狀態，可能有活動性感染，可作為臨床診斷結核病的參考指標。若為陰性，一般情況下表示未有過結核分枝桿菌感染，但對于粟粒性肺結核或重癥患者，亦可呈現陰性。

2. 結核病病原學檢查：取痰或月經血、宮腔刮出物、腹腔積液做結核分枝桿菌檢查，涂片和培養是結核病最基本的病原學檢查方法，簡便、快速、價廉。噬菌體生物擴增法具有快速、簡便、特異度及敏感度高的特征，對活的結核分枝桿菌能快速檢測[5]。

3. 診斷性刮宮：直接刮宮或者宮腔鏡檢查后刮宮取子宮內膜做病理，或者取宮頸部病變組織活檢，可能發現子宮內膜結核、宮頸結核。

4. 血清癌抗原125(CA125)檢測：CA125是來源于體腔上皮的各種組織所共有的抗原，在卵巢腫瘤、子宮內膜異位癥、盆腔感染時均可升高，缺乏特異性。

5. 影像學檢查：胸部X線攝片為常規檢查，肺結核表現特點為：多發于肺上葉，病變可局限也可多段侵犯，X線影像可呈多形態表現，可伴有鈣化、胸膜增厚等，但對于誤診的患者通常X線胸片缺乏典型的肺結核表現。盆腔X線攝片發現孤立的鈣化點，對女性盆腔結核診斷有參考價值；腹部X線平片檢查有時可見鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結結核；胃腸X線鋇餐檢查可發現腸粘連、腸結核、腸腔外腫塊等征象，對結核性腹膜炎診斷有輔助價值。必要時進行盆(腹)腔CT、MRI、B超檢查，對診斷女性盆腔結核有一定的幫助。在不孕患者中，發現盆腔包塊性質不明，應禁行子宮輸卵管碘油造影檢查。

6. 腹腔積液檢查：腹腔積液中腺苷脫氨酶活性增高時，可能是結核性腹膜炎。結核性盆(腹)腔炎的腹腔積液濃縮找結核分枝桿菌的陽性機會很少，結核分枝桿菌培養的陽性率也低。腹腔積液細胞學檢查目的是排除癌性腹腔積液，宜作為常規檢查項目。

7. 結核病免疫學診斷：結核病的免疫學測定是通過測定人體的結核抗體及抗原的一種快速檢查技術。γ-干擾素釋放試驗在菌陰肺結核和肺外結核的診斷上具有快速、敏感度及特異度較高的優點[6-7]。血清學診斷是通過檢測患者血液中相應結核抗體來診斷有無感染結核分枝桿菌，該法快速廉價，易于操作。

8. 分子生物學檢查[6]：主要包括PCR、基因測序等，具有快速、特異度及敏感度高等特征。分子生物學技術為結核病尤其是肺外結核病的快速診斷開辟了新途徑。其在女性盆腔結核的診斷，主要是應用于盆腔積液或宮腔刮片或活檢組織的檢查。

9. 腹腔鏡或剖腹探查術：對診斷困難者有診斷價值。腹腔鏡可直接觀察盆(腹)腔臟器漿膜層和子宮陷凹的情況，對可疑病灶進行活檢，病理切片見到典型的結核結節則診斷成立[8]。腹腔鏡檢查對腹膜有廣泛粘連者應屬禁忌。對于缺乏腹腔鏡設備或技術的醫院，或者不適宜腹腔鏡探查的患者，可考慮行剖腹探查術。

二、女性盆腔結核性包塊的鑒別診斷

1. 與常見的婦科盆腔包塊進行鑒別：(1)女性盆腔結核性包塊與盆腔炎性疾病后遺留下的慢性輸卵管炎及輸卵管積液、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫、盆腔炎性包裹性積液和積膿不易鑒別，應詳細詢問病史。盆腔炎性包塊多有急性盆腔感染和反復感染發作病史，可伴有發熱和白細胞增高等，通常抗炎治療有效。(2)卵巢子宮內膜異位囊腫患者有進行性痛經加重、性交不適等癥狀。通常婦科檢查可發現直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位觸痛結節，在子宮的一側或雙側附件區捫及與子宮相連的囊性偏實、不活動包塊，有助于鑒別。(3)卵巢腫瘤有良、惡性，良性腫瘤發展緩慢，早期多無癥狀，逐漸增大后感到腹脹或捫及包塊，從而出現局部占位壓迫癥狀，易與女性盆腔結核性包塊鑒別。而容易出現誤診的是卵巢惡性腫瘤，卵巢癌大多數早期也無癥狀，發現已是晚期，典型的臨床表現是腹脹、腹腔積液和盆腔包塊三聯征，婦科檢查盆腔包塊呈實性或囊實性且活動性差，伴有血清CA125升高，較少出現發熱、盜汗等表現。筆者[9-12]分析了女性盆腔結核性包塊易誤診為卵巢癌的原因：①女性盆腔結核無特異性的臨床表現；②女性盆腔結核與卵巢癌具有相似的臨床“三聯征”表現，血清CA125也會升高，有時其升高幅度并不低于卵巢癌，使兩者難以鑒別；③腹腔積液細胞學及細菌學診斷困難，腹腔積液中找到癌細胞和結核分枝桿菌的概率都不很高；④對女性盆腔結核性包塊警惕性不高，病史采集不詳細；同時由于醫患雙方均對惡性腫瘤的警惕性高于一般的普通疾病，也造成女性盆腔結核性包塊容易誤診為卵巢癌。

因此，對于女性盆腔結核性包塊的診斷，應全面、綜合分析病史、癥狀、完善輔助檢查，有助于診斷及鑒別診斷。診斷確有困難時，可作腹腔鏡檢查或開腹探查確診。

2．與伴有以盆(腹)腔積液為主要表現的盆腔包塊進行鑒別：除了上述提到的卵巢癌外，需要鑒別診斷的尚有腹腔其他惡性腫瘤，包括腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。臨床有時會見到腫瘤原發病灶相當隱蔽而已有廣泛腹膜轉移的患者，此時與結核性腹腔積液鑒別相當困難，若腹腔積液找到癌細胞，惡性腫瘤可明確，可同時通過B超、CT、內鏡等檢查尋找原發病灶，一般以肝、胰和胃腸道常見。對此難以鑒別時，腹腔鏡檢查或剖腹探查可明確診斷。

3. 與引起長期發熱的其他疾病進行鑒別：結核性腹膜炎有時以發熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，當結核性腹膜炎因干酪樣壞死灶潰破時而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發生急性腹痛時應與常見外科急腹癥鑒別。注意詢問結核病史，尋找腹膜外結核病灶，分析是否有結核中毒癥狀等，盡可能避免誤診。

4. 其他：女性盆腔結核有可能同時合并盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤等，使得女性盆腔結核的診斷更加復雜和困難，但隨著醫學各學科的發展，手術安全性的提高，對于難以診斷的患者應用腹腔鏡檢查或剖腹探查是很有必要的。

女性盆腔結核性包塊的治療

一、診斷性治療

對于臨床高度懷疑生殖器結核而實驗室檢查和診斷性刮宮均未獲得證據時，進行診斷性的抗結核治療往往會有明顯的效果。當女性盆腔結核性包塊與卵巢腫瘤難以區分，診斷性治療3個月無效，應及時進行腹腔鏡檢查或剖腹探查，以免延誤病情。

二、抗結核治療

抗結核治療對90%的女性生殖器結核有效，建議患者轉專科醫院治療。治療的原則是早期、聯合、規律、適量、全程[13]。目前多數學者認為短程療法是可取的，但由于女性盆腔結核患者數量相對較少，難以很好地進行臨床對照試驗，因此采用的治療方案均來自肺結核的治療經驗，常采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等藥物聯合治療，強化期2～3個月，總療程以18個月至2年為宜。

三、應用糖皮質激素進行對癥治療

結核中毒癥狀在有效抗結核治療1～2周內多可消失，通常不必特殊處理。對于伴有高熱的嚴重結核中毒癥狀或結核性腹膜炎伴有大量盆腹腔積液時，在應用有效抗結核藥物治療的同時，可加用糖皮質激素進行對癥治療(常用潑尼松，30 mg/d，1次/d)，以減輕炎癥及過敏反應、促進滲液吸收、減少纖維組織形成及腹膜粘連。待結核中毒癥狀減輕及盆腹腔積液減少或明顯減少后，潑尼松劑量每周遞減5 mg，至8～12周停藥[13-15]。

四、手術治療

出現以下情況可考慮手術治療：(1)女性盆腔結核性包塊經藥物治療后縮小但不能完全消退者；(2)治療后又復發或治療無效者；(3)女性盆腔結核性包塊較大或較大的包裹性積液者；(4)子宮內膜病變嚴重，內膜破壞廣泛，藥物治療無效者。

手術治療的目的一是明確診斷，二是可以清除結核病灶，縮短治療周期，有利于痊愈。手術范圍應根據患者的年齡及病灶大小而定，有文獻指出，45歲以上的患者，不論病情輕重均宜行全子宮與雙附件切除術，這樣才能全部清除病灶，避免術后復發；對于生育年齡的婦女應盡量保留部分卵巢；如果患者希望保留子宮，則須在子宮內膜結核病灶已治愈的情況下，予以保留子宮。對病情較重，卵巢、輸卵管致密粘連，形成較大包塊，手術無法將其分離的患者，則無論年齡大小，均需行全子宮與雙附件切除術[16-17]。與此同時，該病部分患者可能同時伴有結核性腹膜炎和(或)腸結核，盆腹腔粘連嚴重，務必術前和術中做好充分的知情告知工作，避免醫療糾紛，手術中應謹慎對待粘連的腸管，以免造成術后腸瘺[18]。

五、不孕癥治療

女性生殖器結核首先侵犯輸卵管，然后擴散到子宮內膜和卵巢；盆腔結核出現包塊，說明盆腔結核病情的進一步發展。抗結核治療雖能改善結核病的癥狀，但由于結核病變對生殖器官造成的損害是不可逆的，所以女性生殖器結核患者即使結核病治愈，自然妊娠率也很低。對于懷疑輸卵管結核的不孕患者，應盡早進行宮、腹腔鏡檢查明確診斷，在腹腔鏡術前常規行宮腔鏡檢查或診刮排除宮腔結核，術中全面檢查盆腔、輸卵管情況，取活檢組織明確診斷，對盆腔輕度粘連者行分離粘連后予以輸卵管通液治療，對輸卵管梗阻嚴重者可在腹腔鏡下作輸卵管間質部電凝結扎，以減少結核病灶侵犯宮腔的幾率。在宮腔鏡下可了解宮腔形態，評估子宮內膜是否適宜受精卵著床，并可同時在腹腔鏡監測下行輸卵管插管通液及導絲疏通輸卵管治療。術后抗結核治療結束后，應及時對患者的輸卵管、子宮內膜及卵巢情況進行評估，如果輸卵管破壞嚴重，就直接行IVF-ET(體外受精-胚胎移植)，以便及早獲得妊娠[19-20]。

六、介入治療

女性盆腔結核性包塊多為包裹性積液，積液中含有漿液纖維蛋白或干酪樣壞死物，僅靠全身用藥治療，部分患者效果不甚理想。國內有學者通過局部注入藥物對女性盆腔結核性包塊進行介入治療：在CT引導下經皮穿刺介入治療女性盆腔結核包裹積液35例，于術前3 d 肌內注射鏈霉素0.75 g(1次/d)；術中定位后穿刺，先抽出部分囊液留查脫落細胞、抗酸桿菌涂片及培養、藥敏試驗，用甲硝唑反復沖洗后注入無水乙醇，待15 min后抽出囊液，再注入鹽水沖洗；最后局部注入利福欣(甲磺酸左氧氟沙星)10 ml、異煙肼0.3 g、地塞米松5 mg后，留置軟導管。一般隔日沖洗換藥，留置導管一般為7 d左右。同時結合化療，包塊有不同程度的吸收，其中完全吸收占62%[21]。

總之，近年來隨著結核病發病率的升高，女性盆腔結核的發病率也隨之升高。由于臨床表現不典型，盆腔結核的誤診率高，因此有必要加強對此病的認識，進行正確診斷，給予合理治療，使女性盆腔結核患者獲得生殖健康。

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