孕11～13+6周胎兒超聲心動(dòng)圖應(yīng)用現(xiàn)狀

耿秋瑩 綜述 孔凡斌 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011

全世界每年約有790萬(wàn)兒童出生時(shí)患有某種嚴(yán)重的出生缺陷，占出生兒童總數(shù)的6%[1]。其中，先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）約占主要出生缺陷疾病的1/3[2]，為最常見(jiàn)的出生缺陷之一。我國(guó)每年新生兒中CHD患兒達(dá)12～15萬(wàn)[3]。胎兒超聲心動(dòng)圖在結(jié)構(gòu)性心臟病的篩查、心律失常診斷及心功能不全的評(píng)估中均起十分重要的作用[4]。目前，產(chǎn)前胎兒超聲心臟篩查主要在中孕期，妊娠早期的胎兒心臟畸形篩查處于起步階段，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。然而，妊娠早期查出心臟異常的胎兒，對(duì)臨床決策、減少孕婦痛苦、降低出生缺陷及嬰幼兒病死率均具重要意義[5-6]。

1 檢查

1.1 檢查指征

CHD的病因尚未完全明確，常見(jiàn)的高危因素有CHD家族史、胎兒心外畸形、染色體異常、頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）增厚、非免疫性水腫、心律失常，以及孕婦患某些疾病（如糖尿病、紅斑狼瘡、苯丙酮尿癥等）、妊娠早期感染或暴露于致畸物質(zhì)、高齡等[2,7]。但僅有20%的CHD胎兒發(fā)生在有高危因素的孕婦中[8]，50%以上的CHD新生兒并無(wú)明確的高危因素，CHD的檢出率在高危因素組與低危因素組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，應(yīng)對(duì)所有孕婦進(jìn)行常規(guī)早孕期胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。若條件有限，對(duì)有以上高危因素者都應(yīng)進(jìn)行詳盡的早孕期胎兒超聲心動(dòng)圖檢查[9-10]。

1.2 檢查時(shí)間

盡早發(fā)現(xiàn)或確診胎兒有否嚴(yán)重難治的CHD，有利于及時(shí)擬訂進(jìn)一步的處理方案，減輕大孕周引產(chǎn)給孕婦帶來(lái)的身體和心理傷害。Yagel等[11]報(bào)道在孕11～12周時(shí)經(jīng)陰道超聲對(duì)胎兒心臟畸形檢出率為95%，而到了13～15周，檢出率上升到100%。Haak等[12]報(bào)道妊娠11～11+6周、12～12+6周、13～13+6周應(yīng)用經(jīng)陰道超聲對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)心臟檢查的成功率分別為20%、60%、92%。他們認(rèn)為孕13周為經(jīng)陰道胎兒心臟探測(cè)的最好孕周。胎兒大小是主要影響因素之一。Huggon等[13]研究發(fā)現(xiàn)，頭臀長(zhǎng)（crown rump length，CRL）＞60 mm時(shí)，孕早期經(jīng)陰道胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的成功率約90%。也有學(xué)者認(rèn)為12孕周后為超聲檢查的合適時(shí)期[14]。

1.3 檢查途徑

目前對(duì)采用經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲檢查尚無(wú)定論，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像顯示率和清晰度高，能清晰顯示11～14孕周的胎兒心臟結(jié)構(gòu)，將胎兒心臟畸形的檢出時(shí)間提前[15]，但要獲得不同切面觀的圖像，操作缺乏靈活性。經(jīng)腹高分辨率超聲能減少操作的限制，降低因陰道探頭檢查所帶來(lái)的不適，使早期妊娠的孕婦更樂(lè)于接受，有利于早期心臟異常篩查的推廣。有心臟病學(xué)家認(rèn)為，應(yīng)從孕14周開(kāi)始對(duì)高危人群應(yīng)用經(jīng)腹部加經(jīng)陰道探測(cè)方法進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查[16]。

1.4 檢查方法及其有效性

如上所述，孕早期胎兒心臟畸形篩查多采用經(jīng)腹部和或經(jīng)陰道途徑進(jìn)行，不同學(xué)者采用的心臟檢查切面不盡相同。Becker等[17]對(duì)3 094名孕11～14周的孕婦進(jìn)行早孕期胎兒超聲心動(dòng)圖篩查，檢查方法包括觀察四腔觀、流入道觀、流出道觀及疊加彩色多普勒血流檢查，對(duì)一部分胎兒測(cè)量心室寬度、房室瓣膜及大血管直徑。其中70.7%僅采用經(jīng)腹部檢查，29.3%采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道檢查。每名孕婦的平均檢查時(shí)間不超過(guò)30 min。此組胎兒CHD發(fā)生率為1.2%（38/3 094），其中孕11～13+6周檢出率為84.2%（32/38），其余6例于中孕期或產(chǎn)后查出。NT值≥2.5 mm時(shí)，檢出率升高。

Paolo等[18]對(duì)4 445名低危孕婦在孕11～14周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖篩查，所有孕婦采用經(jīng)腹方法檢查，只有在圖像質(zhì)量欠佳時(shí)加用經(jīng)陰道方法。觀察四腔觀、左室流出道觀、右室流出道觀、大血管交叉及三血管-氣管觀。結(jié)果診斷CHD共42例（0.9%），其中早孕期診斷29例（69.0%）例，9例在中孕期、1例在晚孕期、3例生后查出。四腔觀平面異常是CHD靈敏度和特異度最強(qiáng)的指標(biāo)。該作者認(rèn)為早孕期胎兒心臟篩查是非常可行的，但是必須強(qiáng)調(diào)，雖然大部分心臟畸形可在早孕期查出，仍有部分畸形會(huì)繼續(xù)發(fā)展或孕中后期方顯現(xiàn)出來(lái)。

Hartge等[8]對(duì)3 521名孕婦的研究表明，共77例（2.2%）診斷胎兒CHD，早孕期胎兒超聲心動(dòng)圖篩查出66例（85.7%），其中11～11+6周22例、12～12+6周23例、13～13+6周21例；中孕期篩查出7例（9.1%）；晚孕期2例（2.6%）；出生后又檢出2例（2.6%）。產(chǎn)前總檢出率為97.4%。作者認(rèn)為早孕期胎兒超聲心動(dòng)圖篩查對(duì)CHD有極高的檢出率。

國(guó)內(nèi)孔凡斌等應(yīng)用3～5 MHz的經(jīng)腹探頭對(duì)孕早期胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行篩查，基本切面觀為四腔觀及房室血流、左室流出道觀、右室流出道觀、三血管觀。獲得全部4個(gè)切面定為“成功檢查”，否則為“非成功檢查”。胎兒CRL＞60 mm時(shí)，成功檢查率為76%。

雖然心臟篩查的切面觀不盡相同，檢查途徑不完全相同，但國(guó)內(nèi)外研究均表明，在妊娠早期進(jìn)行胎兒心臟畸形篩查是可行的、有效的[19]。

2 妊娠早期胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的局限性

妊娠早期篩查是可行的、有效的，可發(fā)現(xiàn)一些中晚孕期罕見(jiàn)甚至見(jiàn)不到的畸形，但早孕期胎兒超聲心動(dòng)圖篩查也有其局限性。首先，由于胎兒心臟結(jié)構(gòu)相對(duì)較小、孕婦腹壁透聲條件差及胎位不佳都會(huì)影響檢查的準(zhǔn)確率。其次，胎兒在母體內(nèi)處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，疾病呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是在孕2～8周，大部分CHD起源于此期間，并在此后繼續(xù)發(fā)展。有些畸形在孕早期不明顯，在孕中期、晚期才能被發(fā)現(xiàn)，如左心發(fā)育不良、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄等。有些心臟畸形要到孕晚期甚至生后才能診斷，如心臟橫紋肌瘤、心肌病等。而繼發(fā)性房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等要到生后才能診斷。一些小的室間隔缺損由于超聲分辨率的局限可能難以在早期檢出。Manganaro等[20]認(rèn)為，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)結(jié)構(gòu)性心血管疾病診斷不清時(shí)，特別在羊水過(guò)少、孕婦肥胖時(shí)，可對(duì)胎兒行MRI檢查。

3 與CHD相關(guān)的2項(xiàng)參考指標(biāo)

3.1 CHD與NT厚度的關(guān)系

孕11～13+6周胎兒NT厚度的測(cè)量已成為檢測(cè)21-三體綜合征及其他染色體異常的有效方法。一些研究表明，NT增厚與胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形也有一定的關(guān)系。裴秋艷等[21]對(duì)2 108名胎兒進(jìn)行的超聲篩查顯示，62例NT增厚胎兒中CHD發(fā)生率為27.42%，與NT正常胎兒的0.88%比較差異有顯著性（P＜0.01）。當(dāng)NT厚度從2.5～3.4 mm增加到≥3.5 mm時(shí)，胎兒CHD發(fā)生率從16.3%增至52.6%，說(shuō)明CHD的發(fā)生率隨著NT增厚而增加。Bahado-Singh等[22]研究了8 167名染色體正常胎兒，21例被診斷（2.6/1 000）為CHD。NT厚度增加則CHD風(fēng)險(xiǎn)增加。正常組的NT平均厚度為1.5 mm，而嚴(yán)重CHD組的NT平均厚度為1.9 mm（P=0.05）。NT厚度＜2.0 mm者CHD發(fā)生率為13/6 757（1.9/1 000）；2.0～2.4 mm時(shí)發(fā)生率5/1 032（4.8/1 000）；2.5～3.4 cm時(shí)發(fā)生率為2/335（6.0/1 000）；≥3.5 mm時(shí)發(fā)生率為1/43（23.3/1 000）。這些研究表明，在整倍體胎兒，增加的NT厚度與CHD風(fēng)險(xiǎn)升高有密切聯(lián)系。NT厚度檢查可作為篩查嚴(yán)重CHD常規(guī)指征的重要補(bǔ)充。

3.2 CHD與靜脈導(dǎo)管的關(guān)系

靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）是臍靜脈在肝臟內(nèi)的重要分支。DV管腔細(xì)小，血流流速高，約53%的臍靜脈血液直接經(jīng)過(guò)DV進(jìn)入下腔靜脈。這些富含氧氣的血液大部分經(jīng)卵圓孔直接進(jìn)入左心房，再輸送到其他重要器官如腦部，在確保臍靜脈內(nèi)含氧豐富的血液優(yōu)先供應(yīng)胎兒顱腦和心肌方面起十分關(guān)鍵的作用。與其他外周靜脈血管相比，DV的血流速度是反映胎兒心功能和心肌供血狀況最準(zhǔn)確、最可靠的指標(biāo)[23]。Favre等[24]對(duì)998名染色體正常的胎兒進(jìn)行CHD檢測(cè)，檢測(cè)出10例心臟異常，其中9例同時(shí)存在 NT增厚及DV血流異常。在妊娠早期 NT增厚病例中，DV流速曲線異常可能是胎兒嚴(yán)重CHD的重要參數(shù)。提示對(duì)染色體正常 NT增厚胎兒進(jìn)行DV血流檢測(cè)可提高妊娠早期胎兒CHD篩查的特異性。因此，建議胎兒早期DV檢測(cè)結(jié)合NT厚度篩查，有利于作出綜合性的診斷評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低假陽(yáng)性率和介入性診斷的比率。Martínez等[25]對(duì)6 120名孕婦進(jìn)行早孕期DV血流檢查，共檢測(cè)出206例DV血流異常胎兒。排除染色體異常者，在余下的145名染色體正常者中，11例查出CHD，11例流產(chǎn)或死胎。NT增厚聯(lián)合DV異常可使早孕期CDH檢出率從28.9%上升至40.0%。國(guó)內(nèi)查文等[26]也有類(lèi)似研究報(bào)道。

CHD與DV的關(guān)系研究表明，在孕11～14周，DV血流異常與染色體異常、心臟畸形及不良妊娠結(jié)局相關(guān)，應(yīng)用于孕早期超聲篩查可進(jìn)一步提高篩查效能。

4 展望

綜上所述，孕早期胎兒心臟畸形篩查是可行的、有效的，但孕早期心臟畸形篩查尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范。由于全面系統(tǒng)的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查在我國(guó)基層醫(yī)院未能完全推廣、孕婦一般不愿意接受陰道超聲檢查等多方面的影響，國(guó)內(nèi)對(duì)孕早期胎兒心臟畸形篩查的研究較少，有必要開(kāi)展多中心大樣本量研究，制定統(tǒng)一的孕早期胎心篩查操作規(guī)范，建立孕早期胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的診斷參數(shù)（如心房、心室大小，大血管內(nèi)徑，血流流速曲線指標(biāo)等）。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查技術(shù)會(huì)日趨成熟。作為一種安全無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，孕早期胎兒超聲心動(dòng)圖檢查在產(chǎn)前診斷、圍生醫(yī)學(xué)及胎兒外科等領(lǐng)域?qū)⒂懈鼜V闊的應(yīng)用前景。

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