宮腔超聲造影在子宮內膜病變中臨床應用現狀

張韜 綜述 陳悅 審校

1.浦東新區惠南社區衛生服務中心，上海 201301；2.復旦大學附屬華東醫院超聲科，上海 200040

子宮內膜病變是婦科常見病，也是不孕癥的發病原因之一。子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜異常增生、子宮內膜息肉、流產后宮內殘留組織、縱隔子宮及子宮內膜癌等病變均為婦科子宮內膜疾病。臨床表現多為不規則陰道流血、經量過多、經期延長、接觸性出血及不孕等。超聲技術在子宮內膜病變的發現、診斷中具有重要意義。宮腔超聲造影技術通過在宮腔內灌注造影劑使宮腔膨脹，增加組織間聲特性阻抗差別，人為地使子宮腔內出現對比性良好的環境，從而清晰顯示子宮內膜病變的部位、大小、形態、回聲性質、數目及其與宮壁的關系[1]。本文就宮腔內超聲造影在子宮內膜病變中的臨床應用現狀作一綜述。

1 常見的子宮內膜病變

⑴子宮內膜息肉：常由炎癥等引起，子宮內膜細胞增生，致使增生的內膜逐漸自基底部向宮腔內突出而形成息肉樣改變。不同年齡段均可發病。息肉可單個，也可多個，隨著生長可變化為出血、潰瘍乃至壞死等。

⑵子宮內膜異常增生：雌激素長期作用，無孕激素對抗，可造成子宮內膜異常增生，不典型增生具有一定的癌變傾向。常表現為陰道不規則出血，閉經一段時間后大量陰道出血。子宮內膜增生患者可直接表現為婚后不孕。

⑶黏膜下肌瘤：由平滑肌和結締組織組成，多數為單發。由于子宮具有排宮腔異物的功能，常引起子宮收縮，伴隨著蒂部逐步延長，可突出在宮頸外口或陰道內。常引起嚴重貧血、不孕、月經變化。

⑷子宮內膜癌：是常見子宮內膜惡性腫瘤之一，近年發病率有上升趨勢。發病原因不明，普遍認為與缺乏孕激素拮抗的雌激素持續作用、高血壓、卵巢綜合征、肥胖等因素有關。

⑸子宮內殘留物：由各種流產、引產和足月產后蛻膜組織、絨毛組織、胎盤組織、胎膜組織和血凝塊等殘留于宮腔內所致，可表現為陰道流血或宮內感染［2］。

2 超聲造影技術應用

20世紀80年代，我國開始應用經陰道超聲檢測技術，并成為婦科檢查的重要檢測方法之一。經陰道超聲檢查不必充盈膀胱、分辨率高，尤其對急診、肥胖患者或盆腔深部器官的觀察效果較好[3]。宮腔造影是將造影劑注入子宮腔內，增加子宮內膜與宮腔內造影劑的對比度，從而構成較鮮明的對比，便于觀察子宮腔及子宮內膜有無病變。

經陰道超聲宮腔造影通常將0.9%氯化鈉溶液作為造影劑，在經陰道超聲監視下緩緩注入宮腔，同時超聲探頭進行子宮多切面的檢查，仔細觀察宮腔內有無異常回聲，并了解回聲的性質及其與子宮肌層的關系。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging, CDFI）可觀察有無血流信號、血流方向及測定血流參數。

方法簡單易行、價廉；通過準確定位，可避免盲目的診斷性刮宮；且無創，不需麻醉，是診斷子宮內膜病變的可行方法，值得推廣，尤其適用于無宮腔鏡的基層醫院。研究表明，宮腔超聲造影較單純陰道超聲、X線碘油造影的靈敏度和特異度更高，其準確率和陽性預測值與宮腔鏡相比無顯著差異［4］。

3 常見病變的聲像圖特征

⑴子宮內膜息肉：子宮內膜息肉是婦科常見病、多發病，可發生于青春期以后任何年齡，且隨年齡增加有發病率升高的趨勢［5］。 造影前，宮腔內有實質性高回聲團，宮腔形態尚規則，內膜線不規整；伴宮腔積液時，可見與宮腔的分界清晰。注入造影劑后，實質性增高回聲被造影劑包繞，突向宮腔內，邊界清晰，可清楚觀察到息肉的蒂部及其與宮腔壁的關系。CDFI在部分息肉基底部可見點狀及條狀血流信號［6］。有研究認為，超聲造影診斷內膜息肉的靈敏度及特異度均為100%［7］。

⑵子宮內膜異常增生：造影前，超聲圖像顯示宮腔內均勻性回聲增強，宮腔線清晰。注入少量0.9%氯化鈉溶液時，內膜表面呈波浪狀。加大注入量時，皺褶的內膜變得平坦。注液過程中，子宮內膜的變化可鑒別子宮內膜息肉與子宮內膜增生。

⑶黏膜下肌瘤：造影前，超聲表現為宮腔內實質性回聲減弱區，形態多樣，多由一側宮壁突向宮腔。注入造影劑后，宮腔內充盈缺損。CDFI在肌瘤周邊及內部見環狀血流信號。

⑷子宮內膜癌：常規超聲顯示子宮內膜不規則增厚，回聲不均，內膜線顯示不清。注入造影劑后，顯示宮腔形態不規則，內膜粗糙不平，回聲強弱不均，如浸潤肌層，內膜基底層中斷或呈低回聲。CDFI顯示病變內膜及受累肌層分布紊亂，且具豐富血流信號。

⑸宮內殘留物：宮腔內條帶狀、結節狀高或低回聲，形態不規則，邊界不清，與子宮肌壁不相延續，多數不游離于腔內［8］。CDFI不顯示血流。超聲造影后可顯示宮內殘留物大小及不規則形態，并可與肌源性疾病相鑒別，從而顯著提高超聲對子宮內膜性與肌源性病變的鑒別力。

4 與其他臨床技術比較

4.1 經陰道超聲

經陰道超聲因便捷、無創、價格低廉、安全等特點，廣泛應用于臨床，在婦產科檢查中更有其得天獨厚的優勢，已成為異常子宮出血和不孕癥的第一線檢查方法，從而使侵入性檢查的使用率降低50%［9-10］。經陰道超聲檢查對檢測子宮內膜團塊病變具有高度靈敏度，但特異度差，較小的病灶可能被漏診，存在較高的假陰性［11］。Tsikouras等［12］指出，通過陰道超聲發現子宮內膜與子宮肌層交界處有完整的結構，子宮內膜的均質性及內膜形態與月經周期相符合，即可排除宮腔鏡檢查的必要。經陰道超聲檢查可作為宮腔造影和宮腔鏡檢查的初篩。但由于自然狀態下宮腔閉合，宮腔內病變與周圍子宮內膜及肌層組織的聲特性阻抗差異小，對比不強，往往顯示不清，或僅顯示內膜增厚、不均勻，宮腔線模糊，對較小的病灶可能造成漏診，存在一定的假陰性。對較大病變也不能清晰顯示其外形、輪廓、邊界、數目、位置及其與內膜和肌層的關系。

4.2 診斷性刮宮

診斷性刮宮是臨床獲得病理診斷常用的方法。有研究表明，內膜的發病率與子宮內膜的厚度呈正相關，以子宮內膜厚度5 mm為界限可排除子宮內膜病變。B超對早期病變的分辨力有限，診斷性刮宮是最常用于排除子宮內膜病變的方法［13］。診斷性刮宮的優點是不用麻醉, 對宮頸擴張要求不高, 操作器械簡單且時間短；缺點是易遺漏和診斷性刮宮不全，對患者有一定的創傷性，同時也存在一定的漏診和誤診率［14］。Stock和Kanbour在診斷性刮宮后立即切除子宮，發現病例中有一半宮腔內壁漏刮，16%的刮宮面積＜16%。有文獻報道，單純診斷性刮宮造成子宮內膜病變的漏診率達12%～30%。另外，診斷性刮宮并發癥較多，如子宮出血、感染、穿孔等。

4.3 宮腔鏡

與開腹手術比較，宮腔鏡損傷小，在直視下對子宮內膜表面進行觀察，準確率高，漏診率低。對黏膜下肌瘤和息肉的診斷較宮腔造影準確率高。宮腔鏡檢查時對可疑病變直視下活檢，是診斷異常子宮出血的“金標準”。Revel等[15]指出，宮腔鏡預報子宮內膜正常或異常的靈敏度、特異度、陰性預測值和陽性預測值分別為94.12%、 88.18% 、96.13%和83.11%。然而宮腔鏡檢查復雜，準備繁瑣，費用相對較高，并有一定的創傷性，且可能造成子宮出血、感染、穿孔、宮頸裂傷、靜脈血栓、膨宮液過敏等并發癥。

4.4 X線和MRI

X線子宮輸卵管造影的特異度低。子宮內膜增生過長的X線特征主要表現為宮腔內壁曲皺、變線、息肉樣、“菊花”樣等改變，具有主要診斷價值。MRI對軟組織對照敏感度，惡性子宮內膜息肉病變中的子宮內膜癌在MRI上表現為子宮內膜線不連續或呈結合帶模糊、中斷，這對早期子宮內膜癌的診斷及分期有重要診斷價值，但MRI操作復雜，基層醫院不易掌握［16-17］。

綜上所述，宮腔內超聲造影診斷子宮內膜病變具有較高的準確率及陽性預測值，無創傷和麻醉，患者易接受，是診斷子宮內膜病變的可行方法，值得推廣，適用于無宮腔鏡的基層醫院。

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