胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)治療先天性巨型臍膨出一例

趙先蘭，王家祥，張 衛(wèi)，史惠蓉，楊合英，楊麗華，李利偉，周 艷，艾艷秋，李勝云

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450052 4)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室 鄭州 450052

出生缺陷已經(jīng)成為發(fā)展中國家越來越突出的公共衛(wèi)生和社會問題。對胎兒和新生兒發(fā)育過程影響較小的缺陷如多指趾畸形等，不必急于手術(shù)；然而對胎兒或新生兒期就可能造成嚴重影響或可致命的某些缺陷，早期干預(yù)是必要的[1]。宮內(nèi)胎兒手術(shù)對技術(shù)和設(shè)備要求均極高，國內(nèi)外該類手術(shù)的開展受到很大限制。因此，一種介于宮內(nèi)胎兒手術(shù)和新生兒手術(shù)之間的胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)成為一種很好的補充[2]。胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)對技術(shù)要求較高，需要多科室密切配合，在我國剛剛起步，在河南省尚屬空白。現(xiàn)對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科進行的胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)治療先天性巨型臍膨出一例報道如下。

1 臨床資料

患者，女，25歲，住院號0001360154，以“停經(jīng)9個月余，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形3個月”于2012年2月17日入院待產(chǎn)。孕期未定期圍產(chǎn)保健，孕6個月行四維彩超示：胎兒先天性臍膨出，膨出物為腸管、脾及部分肝臟組織，腹壁缺損直徑約51 mm。孕9個月復(fù)查彩超示：胎兒臍膨出，可見一直徑約80 mm的包塊向外突出，包塊內(nèi)見腸管、肝臟、脾臟回聲，胎兒心軸極偏左側(cè)，右心略大，胎兒羊水少。入院查體：宮高40 cm，腹圍106 cm，胎心156 min-1。入院診斷：①胎兒臍膨出。②宮內(nèi)孕38周。③羊水過少。④G1P0。雖孕期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，患者仍希望盡可能救治胎兒。經(jīng)產(chǎn)科、小兒外科、麻醉科及新生兒科大會診后決定行剖宮產(chǎn)+胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)。采用靜吸復(fù)合全身麻醉，靜脈滴注芬太尼0.3 mg、依托咪酯12 mg、維庫溴銨6 mg，經(jīng)口氣管插管，聽診雙肺呼吸音對稱清晰，固定導(dǎo)管后行機控呼吸，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12 min-1，吸入氧濃度2 L/min，吸入體積分數(shù)3%～4%的七氟醚，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺建立中心靜脈通道并監(jiān)測中心靜脈壓。從麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始約30 min，在此過程中為減輕子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致的靜脈回流受阻，孕婦取仰臥位并左側(cè)傾斜15°。手術(shù)切皮時追加0.1 mg芬太尼，斷臍前持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂以松弛子宮，孕婦麻醉維持充足的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松，使母體處于深麻醉狀態(tài)，同時將容有37 ℃生理鹽水的水囊置入宮腔，防止胎盤剝離，并持續(xù)性向?qū)m腔內(nèi)灌注37 ℃生理鹽水以補充羊水。術(shù)中輸注適當(dāng)?shù)哪z體液和晶體液，并經(jīng)靜脈泵入多巴胺和小劑量去甲腎上腺素維持母體血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證子宮血流。部分娩出胎兒，暴露出胎兒臍膨出部位，不斷臍在胎盤支持狀態(tài)下由小兒外科醫(yī)生行先天性臍膨出修補術(shù)，新生兒手術(shù)結(jié)束后立即給予氣管插管、心肺復(fù)蘇。斷臍時停用七氟醚，用高流量的新鮮氣體快速洗出肺內(nèi)殘余七氟醚以迅速逆轉(zhuǎn)子宮松弛狀態(tài)，改用丙泊酚、芬太尼維持麻醉，使腦電雙頻指數(shù)維持在40～60，并停用硫酸鎂，宮體注射縮宮素20 U、卡前列氨丁三醇150 μg，加強子宮收縮。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血400 mL。術(shù)畢新生兒面色紅潤，生命體征平穩(wěn)，觀察1 h后轉(zhuǎn)入NICU。產(chǎn)婦回病房，6 d后痊愈出院。

2 討論

2.1胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)的優(yōu)點產(chǎn)時胎兒手術(shù)是指在胎兒娩出過程中及胎兒娩出后立即進行的出生缺陷矯正手術(shù)，包括胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)和斷臍后產(chǎn)房外科手術(shù)。胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)是指在娩出胎兒后即進行的胎兒外科手術(shù)，待外科手術(shù)結(jié)束后斷臍，移至另一手術(shù)臺進行復(fù)蘇和監(jiān)護[3-4]。

胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)具有以下優(yōu)點：①一些影響呼吸道通氣的先天缺陷，出生后即可導(dǎo)致新生兒窒息及腦損傷，此時如能在胎盤支持下行手術(shù)矯正，能挽救患兒的生命，改善其預(yù)后。②患兒無需轉(zhuǎn)運，減少外來感染的機會，特別對腹壁缺陷等患兒有利。③胎兒娩出后或部分娩出后即刻手術(shù)，其胃腸道氣體少，腹壁張力小，也特別適合腹壁缺陷患兒。④分娩即刻進行手術(shù)矯正，早期去除病因，可中斷疾病的進一步發(fā)展。⑤切口愈合后瘢痕小，美觀。⑥早期手術(shù)矯正畸形，可減輕家屬精神負擔(dān)。 該例患兒為巨型臍膨出，大部分肝臟、部分脾臟及腸管裸露在體外，在剖宮產(chǎn)時維持胎盤不剝離，在胎盤循環(huán)供血供氧情況下立即手術(shù)，一期修補腹壁缺陷，減少了感染的可能性，同時無胃腸道脹氣，手術(shù)更易成功，更好地改善了預(yù)后。

2.2胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)的關(guān)鍵點胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)的關(guān)鍵之處是需要多學(xué)科的通力合作。孕期通過超聲、核磁共振等產(chǎn)前診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育缺陷是該手術(shù)的前提；孕期由產(chǎn)科、小兒外科及新生兒科反復(fù)評估，確定手術(shù)適應(yīng)證；分娩前由產(chǎn)科、小兒外科、麻醉科、新生兒科及其他相關(guān)科室組成治療小組，反復(fù)討論，制定最合理的手術(shù)方案。

胎盤支持下產(chǎn)時胎兒手術(shù)的麻醉不同于常規(guī)剖宮產(chǎn)，它需要高劑量的吸入全身麻醉，同時配以子宮收縮抑制劑，以使得子宮平滑肌處于松弛狀態(tài)，保證胎盤不發(fā)生剝離，保證患兒供血供氧；但高劑量的吸入麻醉可能引起母親低血壓而致胎兒窘迫[5]，因此術(shù)中需給予多巴胺等升壓藥維持母體血壓；再者，高劑量的吸入麻醉在保證最大限度子宮平滑肌松弛的同時，有發(fā)生子宮張力缺乏而大出血的風(fēng)險。因此，患兒手術(shù)結(jié)束后，需迅速逆轉(zhuǎn)子宮的松弛狀態(tài)，應(yīng)及時給予縮宮素、前列腺素等子宮收縮劑。以上均需產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生密切配合，把握好各種藥物的使用時機及劑量。

該病例在孕24周即發(fā)現(xiàn)臍膨出，通過產(chǎn)科、小兒外科、麻醉科、新生兒科及影像科多科會診，與家屬反復(fù)溝通，制定了詳細的手術(shù)方案，手術(shù)順利，母兒平安。

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