乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死的防治

黃煒 鄒偉榮 季必宏 韓業紅

乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死的防治

黃煒 鄒偉榮 季必宏 韓業紅

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤，目前治療乳腺癌的主要手段仍是早期施行根治性手術[1]。皮瓣壞死是乳腺癌根治術后常見并發癥，一旦發生，傷口愈合時間延長，會使患者的住院時間延長，痛苦和經濟負擔增加，同時會影響術后放療、化療的實施，進而影響患者的預后，所以防治乳腺癌術后皮瓣壞死具有重要的臨床意義。本院2004-01—2009-01對106例乳腺癌根治手術患者采取綜合措施預防皮瓣壞死，取得良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組106例乳腺癌患者均為女性，年齡25～76歲，中位年齡54歲；其中左乳51例，右乳55例；腫瘤位于外上象限51例，外下象限21例，內下象限19例，內上象限15例；患者均經病理檢查確診，其中浸潤性導管癌39例，浸潤性小葉癌32例，乳頭狀癌11例，髓樣癌7例，黏液腺癌5例，Paget病3例，導管內癌9例；根據美國癌癥聯合委員會建議的TMN分期法，Ⅰ期23例，Ⅱ期67例，Ⅲ期16例；腋窩淋巴結轉移55例,中央淋巴結和尖淋巴結轉移17例，胸肌淋巴結轉移15例，肩胛下淋巴結轉移11例，外側淋巴結轉移8例（其中1個淋巴結轉移者61例，2個淋巴結轉移者32例，3個淋巴結轉移者13例）。患者術前未合并糖尿病、高血壓、急性炎癥等疾病。

1.2 手術方法 106例全部采用改良根治術，術中及術后預防皮瓣壞死的措施主要有：（1）盡量選擇橫梭形切口，如因腫瘤位置關系可選擇自外上至內下的略斜切口，切緣與腫瘤距離3cm以上。（2）將1/400腎上腺素鹽水均勻注入待分離皮瓣的皮下，使皮瓣與皮下組織相對分離，然后用大刀片快速均勻地分離皮瓣，電刀點狀止血。（3）充分游離皮瓣，避免在張力下縫合，如果張力過大，通過轉移皮瓣彌補皮瓣缺損。（4）術后常規于腋下、胸骨旁置管持續負壓吸引，防止皮下積液和皮瓣壞死。（5）術后胸帶適當加壓包扎。

1.3 皮瓣壞死的判斷標準 以皮瓣及切緣表皮呈蒼白色，出現水泡，皮膚呈暗黑色作為不完全壞死，皮膚呈紫黑色作為完全壞死。壞死區域寬度＜2cm為輕度壞死，2～5cm為中度壞死，＞5cm為重度壞死[2]。

1.4 結果 本組患者術后發生皮瓣壞死16例（發生率為15.1%），其中輕度壞死11例，中度壞死5例。均給予換藥和30%硫酸鎂濕覆治療，處理后創面均愈合，皮瓣愈合時間12～58d，平均27d，無患者因皮瓣壞死而需植皮。

2 討論

國外文獻報道皮瓣壞死的發生率為10%～60%[3]，國內曾有報道為17.98%[4]，本組患者為15.1%。皮瓣發生壞死的原因有多種，但不外乎以下主要幾條，故應采取的防治措施也應針對這些原因。

2.1 切口選擇不合適 手術切口選擇是否合適與皮瓣愈合是否良好關系密切。取縱向切口縫皮時，由于橫向皮膚張力大，勉強縫合后繃緊的皮膚影響皮下血運，難以形成皮下毛細血管網，可致皮瓣壞死。相對于縱向切口，橫向切口更符合胸部皮膚解剖特點，可減小皮膚縫合時的張力[5]，促進皮下血液循環[6]，降低皮瓣壞死的發生率。

2.2 皮瓣過厚或過薄 游離皮瓣時，雖然皮下脂肪中的垂直血管被破壞，但其中仍存在豐富的血管網，它對維持皮瓣的血運，防止皮瓣壞死起著重要的作用[7]。如果皮瓣過厚，不僅容易殘留腫瘤組織而導致復發，而且會妨礙皮膚與皮下組織的接觸生長，影響皮膚的血運。相反，皮瓣太薄，損傷皮下毛細血管網，同樣也影響了皮瓣的血運，也易導致皮瓣壞死。本組106患者均采用中厚皮瓣，保留真皮層，較好保證了術后皮瓣的血供，并減少了皮瓣張力，使皮瓣與胸壁緊密粘合，避免皮下積液。故保留合適的皮下脂肪層是預防皮瓣壞死的一項重要措施，一般皮瓣厚度約2mm較為理想。

2.3 皮瓣張力過大或過小 皮瓣張力過大是發生皮瓣壞死的一個重要原因。皮瓣張力大時，皮瓣中的小靜脈會因牽拉變細，繼而引起靜脈回流受限，間接影響小動脈供血，致使皮瓣血循環不良，引起皮瓣壞死。相反，皮瓣張力過小時，皮瓣不能與胸壁良好附著，又會導致皮下積液、皮瓣壞死，故適當的皮瓣張力非常重要，縫合時皮瓣應與胸壁緊貼有一定張力。本組16例患者發生皮瓣壞死，其中有6例考慮與皮瓣張力過大有關。皮瓣縫合時若張力過大，采用多小切口減張法縫合能取得良好效果。

2.4 電刀使用不當 過度使用電刀可增加術后皮瓣壞死及皮下積液的概率[9]，其原因在于術后24h真皮層會有新的毛細血管形成，若過度使用電刀可使組織間的血管閉合，從而引起皮緣壞死。其次，高頻電刀可使切口局部產生高溫，燙傷皮膚和皮下組織，容易導致皮瓣壞死。我們對本組患者實施手術時，將電刀功率控制在30W以下，以防過高溫度對局部組織造成損傷；電刀的移動速度均勻而快速，盡量減少電刀與皮瓣的接觸面積和時間，防止燒灼時間過長使局部組織蛋白質變性凝固，影響皮下血液循環。

2.5 引流管放置不當 皮下積液是乳腺癌術后的常見并發癥，究其原因與術中止血不徹底，術后微血管及淋巴管再度開放，脂肪液化，引流不充分，加壓包扎不均勻，導致淋巴液積聚有關[10]。皮下積液會導致皮瓣“漂浮”，影響術后毛細血管網的建立，從而間接導致皮瓣壞死，故必須放置引流管。傳統方法是于腋下放置一根引流管，但有資料顯示，與單管引流相比，腋下和胸骨旁的雙管引流可更好地引流出患處的積血、積液，有效防止術后皮瓣壞死。本組患者均采用雙重置管引流，同時予以良好的護理措施，有效降低了皮下積液及皮瓣壞死的發生率。

2.6 創面包扎松緊不合適 一般來說，手術創面縫合后加壓包扎可以消除真皮層下的腔隙，預防皮下積液，但是敷料敷貼凹凸不平或者胸帶包扎過緊或過松，都易引起皮瓣壞死。因此，在手術結束時及術后換藥時都要注意創面包扎松緊適宜。

2.7 創面感染 乳腺癌患者手術創面較大，術中對局部組織的破壞較嚴重，術后患者的免疫力下降，容易引起感染，而感染也是造成皮瓣壞死的重要原因，故術后應當注意預防感染。

[1] 吳孟超,吳在德,吳階平,等．黃家駟外科學[M]．7版．北京:人民衛生出版社,2008:1160-1162．

[2] 胡浩．乳腺癌根治術后并發皮下積液及皮瓣壞死74例分析[J]．陜西腫瘤醫學,2003,11(1):33-34．

[3] Komorowski A I,Zanini V,Regolo L,et al．Necrotic complications afternipple and sparing mastectomy[J]．World J Surg,2006,30(8): 1410-14l3．

[4] 李銳凱,洪瑞,方偉群,等．乳腺癌術后皮瓣壞死原因分析和防治體會[J]．吉林醫學,2009,30(7):620-621．

[5] 李樹根,胡進暉,陳霞,等．乳腺癌改良根治術切口選擇對其愈合的影響[J]．現代腫瘤醫學,2006,14(5):554-555．

[6] 汪存濤,楊曉民,宋張駿,等．乳腺癌根治術中橫切口的應用[J]．現代腫瘤醫學,2007,15(8):1092-1093．

[7] 周武之,田頭松,張敏．乳癌術后皮瓣壞死的原因分析及預防[J]．山東醫藥,2003,12(43):9-11．

[8] 楊依峰,李鵬,趙先鋒,等．多小切口減張法在乳腺癌根治術中的應用[J]．2010,5(28):44-45．

[9] 楊振方．手術刀對乳腺癌根治術后皮瓣壞死發生的影響[J]．中國醫學創新,2012,9(5):33-34．

[10] International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer．Cervical carcinoma and reproductive factors:collaborative reanalysis of individual data on 16,563 women with cervical carcinoma and 33 542 women without cervical carcinoma from 25 epidemiological studies[J]．Int J Cancer,2006,119(5):1108-1124．

2012-11-09）

（本文編輯：沈叔洪）

311600 建德市第一人民醫院普通外科