熱力燒傷260例護理體會

朱葉朵

●護理園地

熱力燒傷260例護理體會

朱葉朵

熱力燒傷是指熱液（熱水、熱油、熱湯）、火焰、熾熱金屬（熔化的液體或灼熱的固體）、蒸汽和高溫氣體所致的組織損傷，無論是平時還是戰時，熱力燒傷最多見，約占各種燒傷原因的85%～90%[1]。燒傷治療的成功與否，與護理工作密切相關，完善有效的護理措施是燒傷患者順利康復的重要保證。2009-12—2012-12本院燒傷外科收治熱力燒傷260例，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組260例，男157例，女103例；年齡25～70歲，平均47.5歲；致傷原因：開水燙傷103例，火焰燒傷55例，易爆物燃燒爆炸燒傷45例，蒸汽燒傷37例，電燒傷20例；燒傷程度：淺Ⅱ度燒傷108例，深Ⅱ度燒傷89例，Ⅲ度燒傷63例；燒傷面積：60%以上57例，51%～60%85例，30%～50%118例；燒傷部位：四肢軀體燒傷205例，顏面部燒傷55例；伴吸入性損傷30例，伴休克68例。

1.2 治療及轉歸 經治療及護理，253例治愈，占97.31%，7例好轉，占2.69%?；颊叱鲈汉笮睦頎顟B、生活及社會適應能力良好。

2 護理

2.1 入院護理 燒傷患者入院時大多病情危急，搶救應爭分奪秒?；颊咚腿氩》亢?，即刻組織人力投入搶救，責任醫生及責任護士對患者迅速評估生理和心理狀況及預計潛在危險，制訂治療和護理計劃，準備好氣管切開包、吸引器、氧氣等搶救用物，并迅速建立靜脈通道，以便補充血容量。

2.2 休克期護理

2.2.1 迅速補充血容量 組織燒傷后的立即反應是體液滲出，患者血容量減少，可發生休克[2]。休克是嚴重燒傷早期主要的并發癥之一[3]，而休克期是否平穩度過至關重要，因此必須及早補液，確保膠體、晶體溶液按時足量輸入。本組68例患者伴有休克，入院后迅速建立兩條靜脈通道，按補液公式制訂補液計劃，遵循“先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢”的補液原則，傷后第1個24h，每1%Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積每公斤體重補膠體、電解質液為1.5ml，另加每日水分需要量2 000ml，傷后8h補入總量的一半，另一半于以后的16h內補入；第2個24h輸入膠體、電解質的量減半，水分仍為2 000ml。常用的膠體是血漿、全血和代血漿，電解質溶液常采用乳酸林格液。根據臨床生化指標和病情動態變化，合理調節補液量及速度，補液量不足，低血容量休克不能糾正，補液過量，可引起肺水腫，所以及時調整輸液速度在大面積燒傷患者休克期的治療中顯得尤為重要[4]。尿量是調節補液最可靠最靈敏的指標，要求成人每小時尿量50ml為宜，低于此指數則表示血容量不足，須加快輸液速度，反之則減慢輸液速度。68例燒傷伴休克患者中有1例并發肺水腫，予減慢輸液速度，給予高流量25%～35%乙醇濕化吸氧，并按醫囑予鎮靜、強心、利尿等治療后患者病情好轉。

2.2.2 病情觀察

2.2.2.1 尿液 尿量可較敏感反映腎臟的血液灌流情況，也可反映其他器官的血液灌流情況，是觀察燒傷休克期病情的重要依據；Ⅲ度燒傷患者，由于肌肉損傷壞死，紅細胞破壞，使大量肌紅蛋白釋出，阻塞腎小管而出現血紅蛋白尿，其尿色呈醬油色，此時病情危重；在觀察尿量、尿色的同時，每小時測尿pH，正常尿pH在5.5～7.4，小于正常值常見于酸中毒，大于正常值多見于堿中毒。本組1例患者出現血紅蛋白尿，按醫囑快速靜脈滴入20%甘露醇250ml，同時輸入5%碳酸氫鈉150ml堿化尿液，經及時處理后獲救；2例患者尿pH 4～4.5，行血氣分析，證實為代謝性酸中毒，立即輸入5%碳酸氫鈉溶液，酸中毒獲得糾正。

2.2.2.2 生命體征 （1）體溫：大面積燒傷患者常伴有高熱，每4h測量肛溫1次，如出現高熱首先給予物理降溫，如體溫不升或持續高熱不退，應警惕敗血癥發生，及時抽血做細菌培養和藥物敏感試驗，遵醫囑給予退熱藥及抗生素治療。（2）脈搏：嚴重燒傷患者脈搏快速，可達100～120次/min，如無脈搏細速、四肢厥冷，末梢循環良好者，則不必過快補液，同時觀察有否出現循環負荷過重征象。（3）呼吸:觀察呼吸形態、頻率及SPO2，經常聽診肺部，如患者出現呼吸困難、紫紺，肺部可聞痰鳴音，SPO2下降，應及時吸痰，給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。（4）血壓：嚴密觀察血壓變化，如兩上肢燒傷則測下肢血壓，如患者燒傷面積大波及四肢不能測血壓時，可通過觀察患者每小時尿量、脈博速率及強弱等指標綜合判斷患者血壓。老年患者如既往有高血壓史，入院后血壓正常，估計已進入休克階段，千萬要提高警惕。本組10例為老年患者，在輸液過程中出現胸悶、氣急，脈搏120次/min以上，立即減慢輸液速度，予氧氣吸入、快速靜滴20%甘露醇250ml后病情好轉。

2.2.2.3 胃腸道反應 因燒傷后體液丟失過多，患者全身循環血量不足刺激口渴中樞而反射性引起口渴，如飲水過多，特別是飲大量白開水，則會引起體液性低滲，所以不應為滿足休克患者口渴予以無限飲水，否則會引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，應給予口服補液鹽作飲料[5]。惡心、嘔吐是燒傷患者的早期表現，由于血容量不足，中樞神經缺氧，胃腸功能異常反應，或飲食過多或不當所致，臨床護理過程中要觀察嘔吐次數、嘔吐物內容、顏色，如嘔吐物為咖啡色，應考慮消化道應激性潰瘍。本組1例患者嘔吐物呈咖啡色，疑為應激性潰瘍，護士及時向醫生匯報，予止血、抗酸、護胃等處理后病情好轉。

2.2.2.4 精神癥狀 由于血流量不足而使腦細胞缺氧，患者表現煩躁不安、意識障礙，甚至昏迷，此時要快速補液，維持呼吸道通暢，及時給氧氣吸入，如患者由煩躁轉為安靜、由昏迷轉為清醒，表示抗休克治療有效。

2.3 預防感染 燒傷患者抵抗力低下，屬易感人群，容易發生全身或局部創面感染。感染是導致燒傷患者死亡的主要原因。一般傷后2～4周是最易發生感染的時期，護理人員要對此期患者重點觀察[6]，注意體溫及血常規變化；按醫囑使用抗生素；燒傷患者置于燒傷病房，工作人員進入房間要穿隔離衣、戴口罩帽子、換鞋，限制外來人員進入，尤其是呼吸道感染者謝絕進入病房；保持室溫28～32℃，濕度50%～60%；每日2次用0.1%康威達拖地和擦抹床單等用物，每日2次紫外線消毒，時間為1h，消毒時注意保護患者眼睛，并定期開窗通風，保持空氣新鮮。積極處理創面，燒傷創面的處理貫穿燒傷治療的全過程，做好創面護理非常重要[7]。護理中根據不同創面采取適當護理。暴露創面：創面早期滲液及時用消毒棉簽擦干，用無菌等滲鹽水清潔、0.5%稀碘伏消毒，并涂上美寶濕潤燒傷膏,每天1次；包扎創面：選用吸水性好的敷料包扎，如有污染及時協助醫生更換，保持敷料清潔干燥，密切觀察末梢血運，如體溫驟升、創面疼痛加重和出現臭味，及時打開創面檢查，觀察并記錄創面色澤、滲液量、水腫情況、痂下有無積膿等，及時清除創面滲液，保持創面清潔干燥，每2h翻身1次，嚴防壓瘡發生和避免創面長期受壓而過早融痂發生感染。本組202例患者采用暴露療法，58例患者采用包扎療法，均無發生感染。

2.4 營養支持 燒傷患者由于創面滲液多，機體分解代謝旺盛，消化功能紊亂，大量的營養成分丟失，另外，營養吸收和補充困難，導致創面延遲愈合[8]，因此加強營養尤為重要，可提高機體免疫力、加快創面愈合、降低感染等不良事件發生。在確定患者胃腸功能正常情況下，及早給予胃腸內營養，因為及早給予胃腸內營養可有效預防應激性潰瘍、維持胃腸液灌流而緩解缺氧性損傷、維持水電解質平衡和酸堿平衡[9]。本組218例患者能進食，及時給予高蛋白、高熱量、高維生素、少刺激、易消化的流質、半流質飲食，注意少量多餐，粗細搭配，多食水果蔬菜；42例患者不能進食，采取靜脈補充營養和置胃管進行鼻飼，給予醫院營養食堂自制米湯加少量鹽的流質飲食，首次100ml，溫度39～41℃，每2h輸注1次，如患者無不適，每次增加50ml至最大劑量250ml，待病情好轉后，及時給予清淡、高蛋白飲食如雞湯、魚湯、牛奶等。

2.5 呼吸道護理 大面積燒傷伴吸入性損傷患者，應及早作氣管切開，以降低病死率。本組30例吸入性損傷患者均在傷后6～8h行氣管切開，并設專人護理，密切觀察患者呼吸情況及套管有無阻塞脫出，保持氣管導管的紗布清潔干燥，每日更換；0.9%氯化鈉溶液20ml加沐舒坦30mg作霧化吸入，每日4次，并在每次吸痰后滴入2ml，以充分濕化氣道，有效稀釋痰液，并及時清除氣道中分泌物，保持呼吸道通暢。經精心護理，無一例患者發生呼吸道梗阻。

2.6 植皮手術護理

2.6.1 供皮區準備 供皮區選擇在無感染、無瘢痕、無皮疹部位，術前1d剃除供皮區毛發，用肥皂、清水清潔，70%乙醇消毒并消毒巾包扎，術晨再用70%乙醇消毒及消毒巾包扎，忌用碘酊消毒。

2.6.2 植皮術后護理 供皮區：四肢采用包扎療法，抬高患肢，保持敷料清潔干燥，密切觀察肢端血運情況；頭皮及軀干等處采用半暴露療法，術后2d用紅外線烤燈照射，保持創面干燥；植皮區：四肢采用包扎療法，患肢抬高、制動，并禁止使用止血帶和測量血壓，翻身時盡量用手托住患肢不可牽拉，防止皮片滑動與移位；植皮區暴露時注意防止抓摸。本組63例Ⅲ度燒傷患者均行植皮手術，術后皮片全部成活，外觀良好，功能恢復良好。

2.7 心理護理 熱力燒傷是意外事件，患者毫無心理準備，在短時間內難以接受，常出現恐懼、憤怒、焦慮等負性情緒。護士應加強與患者的溝通，建立良好的護患關系，耐心講解燒傷的恢復過程，以及燒傷患者搶救成功的案例，解除患者的心理壓力。同時護士應關心、同情患者，要求家屬給予情感支持，讓患者感到溫暖和親切，增強戰勝疾病的信心。

2.8 出院指導 告知患者初愈的燒傷創面表皮薄嫩，避免外傷、搔癢、摩擦；堅持日常生活和職業操作訓練，指導患者受累關節作伸屈、旋轉等功能鍛煉；告知家屬康復是一個漫長的過程，一定要有耐心，給予患者精神上、生活上無微不至的關心，使患者早日康復，提高生活質量。

3 小結

燒傷治療的成功與否，與護理工作密切相關。燒傷休克可危及生命，做好液體治療及護理有利于患者度過休克期，預防感染是救治燒傷中重要的環節，必須加強病情觀察，認真執行消毒隔離制度，做好創面護理，重視營養支持、呼吸道護理和心理護理，加強出院指導，以幫助患者早日康復。

[1] 張鄭,李翠蓮,張汝．簡明燒傷治療學[M]．北京:軍事醫學科學出版社, 2006:28-55．

[2]周巧梅．重癥頭面部燒傷患者的護理[J]．護理與康復,2010,9(1):27-28．

[3]黃躍生．燒傷休克有效復蘇方案的思考[J]．中華燒傷雜志,2008,24(3): 161-163．

[4]趙靚．快速計算輸液速度的方法在大面積燒傷患者休克期補液中的應用[J]．解放軍護理雜志,2006,23(7):96．

[5]黎鰲．黎鰲燒傷學[M]．北京:軍事醫學科學出版社,2006:7．

[6]李寬民,張文濤．小兒四肢深度燒傷患者生活質量的影響[J]．護士進修雜志,2011,26(19):1788-1789．

[7]吳超．大面積燒傷的觀察與護理[J]．全科護理,2009,7(17):1533-1534．

[8]馮勝萍,馮燕萍．33例重度燒傷病人的護理[J]．家庭護士,2007,5(3):24-26．

[9]粱玨艷．應用護理干預對68例大面積燒傷病人的護理體會[J]．中國衛生產業,2012,(22):41-42．

2013-04-26）

（本文編輯：沈叔洪）

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