閉孔疝臨床診治分析

陸 俊 杭州市拱墅區大關、上塘地段社區衛生服務中心 杭州 310000李 杭 杭州師范大學附屬醫院

閉孔疝臨床診治分析

陸 俊 杭州市拱墅區大關、上塘地段社區衛生服務中心 杭州 310000李 杭 杭州師范大學附屬醫院

閉孔疝 診斷 治療

閉孔疝是一種比較少見的腹外疝，缺乏典型的臨床表現，術前不易明確診斷，故常延誤治療，極易合并嵌頓與絞窄。杭州師范大學附屬醫院10年來共收治閉孔疝患者3例，術前均未能明確診斷。筆者回顧1998年以來國內相關文獻120篇，閉孔疝663例，探討閉孔疝的臨床診治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 663例中男53例，女610例，年齡38～89歲，其中60歲以上占97%（640/663）。明顯消瘦的患者占75%（497/663）。女性患者生育＞3次335例。

1.2 臨床表現 腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀651例，其中停止排氣排便641例，Howship-Romberg征陽性288例，腹股溝區捫及包塊者或局部紅腫疼痛51例，直腸或陰道指檢在盆腔前壁可捫及條索狀或塊狀物63例。

1.3 術前診斷 術前診斷閉孔疝共165例，腸梗阻385例，急慢性闌尾炎24例，腹股溝疝17例，消化道穿孔10例，坐骨神經痛或關節炎31例，腸道腫瘤15例，腹腔膿腫4例，腹痛待查12例。

1.4 治 療 均行手術治療。439例因腸絞窄壞死行腸切除，392例進行閉孔疝修補術，其中5例采用了補片，腹腔鏡下修補僅報道2例，其余未作修補。

1.5 預 后 術后死亡58例，均因腸壞死穿孔、彌漫性腹膜炎、中毒性休克誘發多臟器功能衰竭而死亡。

2 討論

2.1 病 因 閉孔疝多見于老年女性中多次生育及體質量明顯下降者；女性由于骨盆寬大、閉孔管較大以及生育的原故，發病率是男性的12倍。消瘦被認為是閉孔疝發生的最重要因素，因為嚴重的體質量減輕會導致覆蓋閉孔管的腹膜外脂丟失，增加發病的危險，本組有497例（75%）術前存在明顯消瘦。

2.2 診 斷 提高對該病的認識是早期診斷的關鍵。閉孔疝臨床少見，起病隱匿，加上老年人反應遲鈍，局部體征不明顯，多以不明原因的急性腸梗阻入院。有些患者因原有腹部手術史被誤診為粘連性腸梗阻而暫取保守治療。有些因存在腸管壁疝出現便血被誤診為消化道腫瘤，過分強調術前準備而延時手術。有些因腹股溝下方或大陰唇處存在腫塊被誤診為股疝或腹股溝斜疝嵌頓實施相應手術。更有少數因存在膝關節麻木、刺痛被誤診為膝關節炎予藥物治療。

疼痛向閉孔神經支配區域放射（Howship-Rom?berg sign）被認為是閉孔疝的最早期且最具特征性的征象，亦是術前做出確診的主要依據。典型表現為當大腿伸展或外展、內旋時疼痛加劇。據報道，其陽性率15%～50%[1-2]；本組陽性率為43%（288/663），據此征象于術前獲確診者112例，另176例追問病史亦有此征表述。Howship-Romberg征有時因腸管嵌閉導致劇烈腹痛而被掩蓋，故應詳細詢問病史。但如果臨床醫師對閉孔疝所知甚少，甚至從未見過，則誤診或漏診不可避免。

正確診斷還依賴于全面細致的體檢。腹股溝下腫塊有時可誤診為股疝或腹股溝斜疝。閉孔疝一般都不大，難以在股部摸到腫塊，疝塊常經閉孔管于恥骨股深層、股三角的下端突出。結合直腸或陰道指檢，于患側骨盆前壁觸及條索狀或塊狀物伴觸痛，外展患肢，腫塊突出明顯，觸痛加重，有助于診斷。本組患者腹股溝區捫及包塊者或局部紅腫疼痛51例，直腸或陰道指檢在盆腔前壁可捫及條索狀或塊狀物63例。Howship-Romberg征和直腸或陰道指檢結合是術前確診閉孔疝的重要手段，直腸指診對所有急腹癥患者的接診是必不可少的。

自從盆腔CT被引入作為不明原因的小腸梗阻患者的診斷手段后，閉孔疝的術前確診率有了明顯的提高[3]。本組因CT陽性發現而術前確診病例104例，占術前確診的63%（104/165）。若發現在閉孔肌和恥骨肌之間有低密度致密影，腫塊表現為較對側（未嵌頓側）明顯不同的含氣密度及腸管擴張，對提高確診率大有幫助。

2.3 治 療 由于閉孔疝周圍組織緊密，疝環小而無彈性，疝入的腸管極易發生嵌頓、絞窄，所以對閉孔疝一經發現，應盡早手術。早期嵌頓性閉孔疝也不可試用手法復位。手術目的：及時手術解除腸梗阻，恢復腸道通暢，關閉閉孔。

2.3.1 切 口 主張經腹入路，其優點在于：①術野開闊，便于操作，不易發生副損傷。②有利于腸梗阻確診，并能順利進行腸切除，若發現腸道腫瘤等其它合并癥也可一并處理。③閉孔內口顯示清楚，可直視下修補，不易損傷閉孔神經及血管，而且修補可靠，費時短。④可以探查雙側閉孔，并可行雙側閉孔疝修補術。⑤便于腸壞死時腹腔污染的清洗及引流。腹腔鏡徑路需要經驗和精湛的技術，但對于不明原因腸梗阻的早期探查極有價值，有助于早期確診，解除梗阻，減少腸壞死的發生。

2.3.2 技術操作 定位梗阻部位，即予回納。如腹部切口復位困難，則須在腹股溝韌帶下方加做縱形切口，從疝囊底部向上推送疝塊，以助回納，回納時防止腸擠破。嵌頓腸袢的處理，如小腸壁嵌入，無明顯壞死，可予包埋縫合，如有腸絞窄和壞死，應立即行腸部分切除。閉孔環口的修補，宜視具體情況而定，如僅能容納指尖，縫合閉孔筋膜即可，縫合時勿損傷閉孔神經及血管；環口較大無法縫合時可在切口范圍內尋覓較堅韌的自體筋膜貼補缺損處，如取闊筋膜或腹直肌前鞘填補，或采用網片修補，置于腹膜外并固定在Cooper韌帶上，或置于恥骨后并經恥骨用金屬夾固定，也可以采用把子宮或卵巢反轉加固縫蓋在疝口上的封閉疝口方法，簡便安全[4]。如腸管有壞死應作切除，如有嚴重污染只作疝囊頸高位縫扎，不作內口修補。在腹腔鏡下應用網片行腹膜外無張力修補閉孔管內口，不僅可以避免損傷閉孔神經和血管，同時可以減少腸道粘連梗阻的危險性，而且腹腔鏡手術微創、恢復快的優點對老年人可能更為適合。

2.4 圍手術期應注意的幾個問題 ①術前胃腸減壓，目的是降低腹內壓，增加肺活量，并迅速糾正水、電解質及酸中毒。②爭取在發病首次手術中確診，剖腹探查時需按順序，從上至下，細致檢查。剖腹探查既往有手術史伴腸粘連患者，直視下找到擴張腸管與饑餓腸管交界處，如該處位于閉孔部，確診無疑。③選擇合適的閉孔疝修補方法。④對小腸部分切除腸吻合術患者，盆腔置1根引流管，安全監護，觀察3～5天無引流液流出時可拔管。⑤術前可選擇廣譜抗生素聯用抗厭氧菌藥物，術后1周停藥。⑥加強營養支持療法。患者多為年老體弱者，在腸梗阻時常多日未進食，患者營養狀態差，抵抗力弱?？梢赃x擇應用腸外營養支持，在腸道恢復功能時，及時應用腸內營養，保護腸黏膜屏障。⑦延長傷口拆線時間。該病患者營養不良，應在術后10～12天拆線，同時用腹帶保護傷口，有效避免傷口裂開。

2.5 預 后 與閉孔疝發病率和病死率密切相關的可能是患者的全身狀況而非疾病本身。既往文獻報道死亡率高達50%[5]，本組僅為8.75%（58/663）。及時作出診斷及盡快手術是降低死亡率的關鍵，同時圍術期支持治療水平的提高也是降低死亡率的重要原因。閉孔疝的臨床表現主要是腸梗阻，而且都是老年人，不要過分強調明確病因和等待腸絞窄的典型表現，因為此時病因診斷并不十分重要，重要的是要盡快解除梗阻。所以，當病情危重或限于條件，而高度懷疑閉孔疝絞窄時應毫不猶豫地剖腹探查。在一些病例中，外科醫生由于對患者的年齡和全身情況的擔憂不愿手術或采取保守的措施，希望其能自行復位，這是不切實際的想法。閉孔疝患者只要診斷明確都應盡早手術解除嵌頓，全身情況只要不是有生命危險都不是手術的禁忌。

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［2］Oliver J，Noyez D.Hernia obturatoria［J］.Acta Chir Belg，1973，72:116.

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［5］Terada R，Ito S，Kidogawa H，etal.Obturator hernia:the use?fulnessofemergent computed tomography for early diagnosis［J］.JEmergMed，1999，17（5）:883-886.

2012-11-23