關節鏡下同種異體髕腱重建治療膝關節脫位合并多韌帶損傷

朱 江 季烈峰 曹浙標 徐 丁 浙江省上虞市人民醫院骨科 上虞312300

關節鏡下同種異體髕腱重建治療膝關節脫位合并多韌帶損傷

朱 江 季烈峰 曹浙標 徐 丁 浙江省上虞市人民醫院骨科 上虞312300

膝關節脫位 關節鏡 韌帶重建 同種異體

膝關節脫位引起的多韌帶損傷多由于交通事故等高能量損傷造成，常合并骨折和神經、血管損傷。既往多采用石膏外固定等保守治療，常造成關節僵硬和功能障礙。由于關節鏡技術的普及，在微創條件下進行早期韌帶重建成為可能[1-2]。我院2006年6月—2010年12月，對16例膝關節脫位采用關節鏡下早期同種異體韌帶重建術，取得理想療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例，男12例，女4例；年齡29～56歲，平均43.6歲；左膝11例，右膝5例；致傷原因：車禍傷13例，墜落傷3例；損傷部位：前后交叉韌帶和內側副韌帶損傷13例，前后交叉韌帶和外側副韌帶損傷2例，4條韌帶均損傷1例，16例均為閉合性損傷；X線片顯示膝關節脫位11例，已經自行復位5例，MRI檢查均顯示多發韌帶損傷。

1.2 治療方法 急診予以手法復位，支具固定。予以活血消腫治療，積極術前準備，5～25天，平均8.7天予以手術。首先關節鏡下取同種異體髕腱重建前交叉韌帶（ACL）、后交叉韌帶（PCL），采用單束重建的方法，在股骨和脛骨分別取十字韌帶的等長點，建立1cm直徑的骨隧道，先植入PCL的移植物，股骨端用阻滯釘固定，再植入ACL移植物，股骨端固定，然后用阻滯釘固定脛骨端。3例合并半月板損傷予半月板成形術，5例內側半月板邊緣撕裂予以修補。13例內側副韌帶損傷均采用鉚釘修補手術。2例外側副韌帶股骨附著點斷裂，根據石仕元等[3]研究的外側副韌帶等長重建的理論，外側副韌帶從股骨側撕裂后原位縫合因為不夠長而無法有效的固定，所以用阻滯釘固定在股骨外髁偏前下方的等長點上。

1.3 術后處理 術后應用抗凝藥物預防深靜脈血栓發生，常規廣譜抗生素預防感染。膝關節用支具固定于0度位，積極直腿抬高訓練股四頭肌肌力，第1周允許膝關節0～30度間活動，以后每周增加20度活動度。12周內不負重行走，3～6月間部分負重行走，6個月以后完全負重行走。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析。手術前、后Lysholm膝關節功能評分的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例均獲隨訪18～30個月，平均22.2個月。隨訪期間全部患者伸膝均無受限。末次隨訪時IKDC評分為A級10例，B級4例，C級2例。患者術前Lysholm膝關節功能評分為（44.2±6.7）分，末次隨訪時為（89.8±3.1）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年攝X線片顯示關節對合良好，重建骨隧道無擴大。

3 討論

3.1 手術時機的選擇 外傷引起膝關節脫位常導致膝關節多發韌帶損傷，往往表現為膝關節4組韌帶結構中3組以上損傷及合并血管、神經損傷，甚至骨折。閉合復位是治療的首要步驟，應在入院后盡早進行。復位前后應及時觀察肢體血液循環表現，對于懷疑動脈栓塞或靜脈血栓者，立即行患肢CT動脈造影及動靜脈彩色多普勒超聲檢查。韌帶重建時機根據血管損傷情況、膝關節復位后的穩定性、皮膚條件、全身情況及側副韌帶或關節囊韌帶受損情況而定，目前存在較多爭議。Shelbourne等[4]認為急性期手術增加了關節纖維化的發生，術后關節僵硬，股四頭肌抑制和康復延遲，影響關節活動度。Connor等[5]認為交叉韌帶撕裂后6個月，半月板撕裂的危險性增加，傷后1年，軟骨損傷可能性增大。筆者認為膝關節脫位的治療，隨著微創手術的發展，手術技術和固定材料的進步，早期手術能夠獲得更好的療效。

3.2 重建材料的選擇 目前常采用自體骨-髕腱-骨、自體腘繩肌腱、異體肌腱、人工韌帶等移植物。取自體髕腱，可能會引起髕骨骨折、髕腱斷裂、膝前疼痛、膝關節僵直以及由于伸膝裝置破壞后出現的如股四頭肌無力等一系列癥狀[6-7]。取腘繩肌腱，可能會引起腘繩肌無力和隱神經損傷[8]，同時，如果患者合并膝關節內側不穩，取腘繩肌則會加重膝關節內側不穩定，對患者術后膝關節的穩定性恢復產生不利影響，進而影響手術效果。筆者采用異體肌腱不給患者增加新的創傷，不損害患者原有肌腱的功能，而且手術時間短、創傷小，移植后能被受體接受并迅速血管化而發生組織間的愈合，具有抗張力的作用，近期療效滿意[9]。

3.3 術后膝關節功能康復訓練 生物力學強度不足是同種異體肌腱移植再斷裂的重要原因，同時同種異體移植物血管化和塑形速度較自體移植物慢，因此，同種異體肌腱移植重建術后過早負重與過激的康復常導致手術的失敗。研究顯示[10]，交叉韌帶剛重建后的強度比較大，允許適當的功能鍛煉，而重建后第2個月開始，移植物的總體強度明顯降低，應予以注意，重建后3個月，移植物的總體強度又明顯增加，重建后6個月，移植物的總體強度進一步增加。本組病例術后即進行下肢直腿抬高訓練，以恢復股四頭肌肌力；術后伸膝訓練非常重要，要求膝關節伸直位放置，可以在足跟部墊一個枕頭。

本組結果顯示，早期行關節鏡異體肌腱重建手術治療膝關節脫位合并多韌帶損傷，有效恢復關節功能，治療效果滿意。同種異體肌腱具有取材容易，生物學特性與欲替代的韌帶相似，不損傷周圍結構等特點，是一種可靠的移植物。但異體肌腱腱細胞的轉歸問題、移植腱的再血管化問題、異體肌腱的免疫反應問題等，仍然有待進一步探索和研究。

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2012-12-01