腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽治療膽囊結石及膽囊息肉療效分析

胡余杰 郭定炯

腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽治療膽囊結石及膽囊息肉療效分析

胡余杰 郭定炯

膽囊結石及膽囊息肉是常見膽道疾病，隨著CT增強、超聲、磁共振、磁共振胰膽管造影（MRCP）的常規應用，術前可對膽囊功能、膽汁渾濁度、膽囊壁炎癥情況、膽囊息肉性質作出較準確的初步判斷，而且得益于術中快速冰凍切片的保障，因此部分膽囊結石及膽囊息肉的治療趨向于保留膽囊。保全膽囊不僅可以維系人體膽道結構的完整性，順應人體正常生理功能，同時還能減少術中對周圍組織和器官的損傷，避免發生其他臟器并發癥以及膽囊切除術后消化系統生理功能紊亂[1-2]。近年來，我院對部分膽囊結石及單純性膽囊息肉患者采取腹腔鏡下行保膽取石術及息肉切除治療，取得了較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008-12—2011-10我院收治膽囊結石及單純性膽囊息肉患者46例，男14例，女32例，年齡18～47歲，平均36.6歲。其中膽囊結石30例（男10例，女20例），結石1～3枚；膽囊息肉16例（男4例，女12例）。均行B超、MRCP、CT增強、糖類抗原、癌胚抗原等檢測，結果顯示結石光滑，膽汁清晰；膽囊息肉直徑0.6～1.5cm，其中＞1.0cm均為蒂窄，糖類抗原及癌胚抗原正常或稍高于正常范圍。所有患者大多在體檢中發現，無明顯癥狀，或偶有發作，入院時無明顯炎癥。脂肪餐后膽囊收縮面積＞30%，無阻塞性黃疸。

1.2 治療方法 采用腹腔鏡常規“三孔法”入腹，直視下通過膽囊大小、膽囊壁顏色及周圍粘連情況，基本可確定是否保膽。膽囊結石者：可用干紗條包裹彎鉗，將膽囊底部根據結石大小取比結石稍大切口，置入膽道鏡，觀察膽囊內壁情況及膽汁渾濁度，應用取石網籃，用網石網反復套取，取凈結石。膽囊息肉者：經膽道鏡鉗道放入電熱圈套器，套住較大有蒂息肉根部，小功率電刀切除；膽道鏡反復檢查，確定無結石或息肉殘留。膽道鏡必須窺見膽囊管內口膽汁噴出或冒煙狀膽汁回流，表明膽囊管通暢，3-0可吸收縫線間斷8字縫合頸部前壁切口，溫氏孔處留置1根腹腔引流管，息肉送快速冰凍切片。

1.3 結果 所有患者均順利完成手術，手術時間45～72min，平均65min。全部切口均一期愈合，術中出血少量，術后24h進低脂流質，無腹痛、腹瀉，無膽瘺或出血等并發癥發生。術后3～5d出院，其中12例膽囊息肉患者病理檢查示：膽固醇息肉，其中4例為膽囊腺瘤。所有患者均隨訪至少1年，目前尚無結石及息肉復發等情況。

2 討論

膽囊具有重要的消化、化學及免疫功能，對保證機體的消化功能具有不可替代的作用。很多膽囊切除患者會出現膽囊切除術后消化系統生理功能紊亂，而膽囊結石及膽囊息肉是多發病、常見病，自1882年Langenouch提出膽囊切除術治療膽囊結石至今，特別是近年來腹腔鏡技術的廣泛開展，使得創傷變得更小，膽囊切除治療膽囊結石被一度視為“金標準”[3]。而由于膽囊息肉有惡變可能，一般將直徑＞1.0cm的膽囊息肉作為手術指征，而一般有較多患者膽囊功能尚正常，而且膽囊息肉大多以膽固醇息肉為主，膽囊腺瘤的發病率很低，本病雖有癌變的可能性，但對人群構成的威脅并不大。

目前，隨著醫療技術及設備的不斷改善，越來越多的患者可以成功保膽。保膽手術指征：（1）體檢發現60歲以下的單純膽囊結石或膽囊息肉患者，無基礎疾病，拒絕行膽囊切除，磁共振或MRCP檢查示膽總管無梗阻；（2）結石數量一般少于3枚，外表光滑，直徑＜3cm；（3）術前B超探查膽囊功能良好，形態、囊壁厚度正常，脂肪餐后收縮面積＞30%；（4）患者有強烈保膽意愿，特別是結石相對較多、平時癥狀較明顯及息肉較多者；（5）兒童膽囊結石。膽囊息肉數量與大小屬相對適應證，主要通過CT增強及MRCP檢查明確膽囊息肉是否蒂窄，行糖類抗原及癌胚抗原檢查可以幫助診斷；同時建議膽囊息肉術中均行快速冷凍切片檢查，膽囊結石合并息肉者不建議保膽；并且應注意術中隨時正確判斷，如膽囊呈現接近正常的深綠色，膽囊壁薄無炎癥，可試行保膽術。若切開膽囊見腔內有較多膽泥及小結石，膽囊腔小結石大，膽汁較少且黏稠或膽囊管不通暢，以及膽囊腔大而膽囊管內口小且膽囊管細小彎曲，均應行腹腔鏡膽囊切除術。

本文結果顯示，46例患者治療后均恢復良好，提示對于具有保膽手術指征者應盡可能保膽治療，既達到了微創治療的目的，又能保留有功能的膽囊，使患者生活質量得以提高。總之，腹腔鏡保膽取石、取息肉術具有保全臟器、創傷小、恢復快、并發癥少、進食限制期短等優點，且安全有效，療效明顯，因此，只要合理掌握適應證，值得臨床推廣運用。

[1] 楊慶巖,劉德,田甜.腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石24例臨床觀察[J].山東醫藥,2010,50(23):92-94.

[2] 林遠剛,施遠騰,徐偉杰.腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石24例臨床觀察[J].中外醫學研究,2011,9(9):19-21.

[3]張乃友,康春博,許洪斌,等.腹腔鏡聯合膽道鏡腹腔外保膽取石術的臨床應用[J].臨床誤診誤治,2008,21(2):41-43.

2013-02-05）

（本文編輯：歐陽卿）

315300 慈溪市人民醫院普外三科