頸闊肌皮瓣修復口腔癌術后組織缺損療效分析

童永青 施更生 金杯 陳申國 戴杰

頸闊肌皮瓣修復口腔癌術后組織缺損療效分析

童永青 施更生 金杯 陳申國 戴杰

口腔癌切除后組織缺損的修復和功能重建，一直是臨床較難解決的常見問題。治療時不僅要考慮腫瘤切除的徹底性，還要考慮修復的簡便與安全性。修復方法包括局部或遠位帶蒂皮瓣或血管化游離皮瓣等多種，不同方法有各自的優缺點，需綜合考慮缺損部位、大小、術后功能、手術創傷大小及患者耐受程度、術者經驗等加以選擇。頸闊肌肌皮瓣為鄰近皮瓣，具有蒂薄、血運豐富、面積較大、成活率高等優點，在臨床上應用較為廣泛[1]。近年來，我院采用頸闊肌肌皮瓣同期修復口腔癌切除后的組織缺損，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005-08—2010-01我院采用頸闊肌皮瓣修復口腔癌切除后組織缺損患者15例，均經病理檢查證實為鱗癌，其中男12例，女3例；年齡54～73歲，平均64.6歲；口底癌6例，下牙齦癌5例，舌癌3例，左頰黏膜癌1例。口腔內原發病灶面積1.5cm×2.0cm～3.5cm×5.5cm，患側頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結，行功能性頸淋巴結或肩胛舌骨上淋巴結清掃術和原發灶擴大切除術，原發灶切除后組織缺損面積3.5cm× 4.5cm～5.5cm×7.0cm，同期行頸闊肌肌皮瓣轉移修復術。

1.2 手術方法 （1）皮瓣設計：根據原發灶大小預測缺損面積，使設計的肌皮瓣面積稍大于缺損面積約1/4，皮瓣蒂部中心在下頜下緣中1/3區，蒂基底較瓣遠端稍寬，皮瓣縱形，所需轉折的隧道長度即為蒂的長度。與頸淋巴結清掃術切口綜合考慮，繪出皮瓣切口線。皮瓣寬度一般為4.5～6.0cm，長可至鎖骨上窩。（2）翻瓣：手術沿繪出的線路切開皮膚、頸闊肌，直達頸深筋膜淺層，即可掀起皮瓣，由瓣的遠端向蒂部翻瓣。（3）受區手術：完成功能性頸淋巴結清掃術或肩胛舌骨上淋巴結清掃術及原發灶擴大切除術。為獲得清晰手術視野，9例患者行下唇正中切開。（4）轉瓣及修復口腔缺損：根據口腔缺損部位采取從下頜骨內側轉瓣方法，在下頜骨內側骨面與下頜舌骨肌之間形成一寬松隧道，肌皮瓣經隧道轉入口內修復缺損前需去除通過隧道部分的表皮。（5）頸部創面的處理：直接對位分層拉攏縫合，放置負壓引流器。

2 結果

所有頸闊肌肌皮瓣均成活，1例下頜牙齦癌組織缺損修復患者，在肌皮瓣與頰側黏膜縫合處出現一裂口（長約3.0cm，寬約0.5cm），經填塞碘紡砂條后形成肉芽組織愈合；1例舌腹部組織缺損修復者，在瓣尖端出現裂開，給予清創重新縫合后愈合；3例皮瓣遠端少許瘀血，未影響愈合。所有患者出院后門診定期隨訪。3個月復查結果顯示，創口瘢痕不明顯，口內轉移的頸闊肌肌皮瓣組織質地柔軟，修復部位組織形態良好。術后病理檢查結果發現2例患者（1例口底癌，1例下牙齦癌）伴有單個頸深上淋巴結轉移，1例下牙齦癌患者伴有單個頜下淋巴結及單個頸深上淋巴結轉移，3例患者術后均輔助放療，經2～4年隨訪未見腫瘤復發及轉移。1例口底癌患者術后1年3個月復查時發現頸淺上部有一結節，切除后病理結果為轉移性鱗癌，經放療后隨訪3年未見復發及轉移；1例隨訪1年后失訪；其余患者隨訪2～5年均未見腫瘤復發及轉移。

3 典型病例

患者，男，58歲。因左頰部腫物潰爛4個月于2009年12月入本院治療。術前活檢病理證實為左頰黏膜中分化鱗癌（圖1a，見插頁，下同），擬全麻下行左頰黏膜鱗癌擴大切除術+左肩胛舌骨上淋巴結清掃術+頸闊肌皮瓣轉移修復術。先行同側縱形頸闊肌肌皮瓣設計，皮瓣蒂部中心在下頜骨下緣面動脈搏動處，皮瓣長軸與頸闊肌肌束方向平行，肌皮瓣長約11cm，寬約4.5～5.0cm，遠端稍窄（圖1b），切開皮膚、皮下及頸闊肌，在頸深筋膜淺層表面切取肌皮瓣（圖1c）。行左肩胛舌骨上淋巴結清掃術及保留面動脈（圖1d），下唇正中切開左頰黏膜鱗癌擴大切除（圖1e）。頸闊肌肌皮瓣蒂部去除表皮后，經下頜骨頰側粘骨膜與頰部軟組織間隧道進入左頰黏膜鱗癌擴大切除后組織缺損區修復，頸部放置負壓引流，縫合創口（圖1f）。術后病理證實左頸部淋巴結（2/19枚）轉移，給予輔助放療。術后1個月后肌皮瓣及創口愈合良好（圖1g），術后8個月復查時頰部形態滿意，口內皮瓣完全黏膜化（圖1h），張口無受限（圖1i）。

4 討論

頸闊肌菲薄寬闊，位于頸前外側皮下，起自胸大肌和三角肌筋膜，斜向上內方，越過鎖骨，經頸部直達面部[2]。近年的研究發現，頸闊肌的動脈供應有多源性特點，其供血動脈包括面動脈、頦下動脈、甲狀腺上動脈、頸橫動脈、枕動脈等，口腔組織缺損多采用上蒂型頸闊肌肌皮瓣修復，其血運主要由面動脈各分支提供，尤其是面動脈的頦下動脈在下頜骨下緣附近有恒定的血管分支進入頸闊肌，皮膚則由肌肉與皮膚間的穿支和真皮下血管網供血[3]。

Conley等[4]提出，結扎面動脈會使頸闊肌皮瓣由軸型皮瓣變為隨意皮瓣，造成供血不足，皮瓣壞死增多，認為結扎面動脈是應用頸闊肌皮瓣的禁忌證。但面動脈遠端在頰部、眶下部與同側的面橫動脈，眶下動脈有吻合，在唇部、鼻部與對側的面動脈分支有吻合，在結扎了近心端的面動脈分支后仍可通過其遠端廣泛的吻合網保證頸闊肌皮瓣的血供。Agarwal等[5]發現，前份頸闊肌的靜脈回流經甲狀腺上靜脈、頸前靜脈及面前靜脈，再匯入頸內靜脈，后份頸闊肌的靜脈回流則依靠頸外靜脈。本組采用的頸闊肌肌皮瓣長寬比例均＞2∶1，頸淋巴結清掃術時5例肌皮瓣結扎了面動脈，術后無皮瓣壞死，愈合良好，表明該皮瓣可依賴豐富的相互吻合的真皮下血管網及頸闊肌自身的毛細血管網供血，因此筆者認為頸闊肌肌皮瓣是一種以豐富的真皮下血管網和頸闊肌內的毛細血管網供血的隨意皮瓣。但為了確保皮瓣有充足的血供以利組織愈合，筆者對其中肌皮瓣比例達到甚至超過3∶1的9例患者未結扎面動脈，保留其完整性；7例患者結扎切除了頸外靜脈，術后3例皮瓣遠端出現少許瘀血，但皮瓣仍愈合良好。可見頸闊肌肌皮瓣長寬比例應控制在3∶1內，比例較大者宜保留面動脈完整性確保肌皮瓣遠端血流灌注，保留頸外靜脈完整性或結扎其近心端保留在肌皮瓣上以利靜脈回流。

頸闊肌皮瓣菲薄，柔軟細膩，與深層組織結構聯系較松，易于分離，切取簡單，常可在無張力下修復舌、頰、口底以及下牙齦等軟組織缺損，是較為理想的供體。切取頸闊肌皮瓣可以在頸淋巴結清掃翻瓣時同時完成，不增加手術時間，手術可一次完成。老年患者頸部皮膚肌肉松弛，切取皮瓣轉移后遺留的創面可直接拉攏縫合，無需植皮或局部轉瓣封閉創口，術后不影響頸部活動，外形也較理想。頸闊肌皮瓣無需吻合血管，不需要特殊設備和器械，制備該皮瓣臨床操作技術要求不高，易于臨床推廣應用。但因組織瓣較薄，可提供組織量有限，厚度尚不足以充填深度組織缺損，不宜單獨用于大型缺損的修復[6]。本組患者多為外生型或潰瘍型，擴大切除病變組織后，缺損程度屬于中小型，頸闊肌皮瓣修復后全部成活。因此頸闊肌瓣較適宜修復口內的中小型組織缺損。

為保證頸闊肌皮瓣成活及手術效果，在肌皮瓣的設計和切取時應注意以下幾個方面：（1）設計時先仔細測量確定口腔癌切除后組織缺損范圍大小，上蒂型頸闊肌肌皮瓣設計皮瓣蒂位于下頜骨下緣中1/3區，以面動脈在下頜骨下緣的搏動點為中心向兩側擴展。長軸線平行頸闊肌肌束方向而略呈S形彎曲，這樣可盡量減少對肌束的損傷，并保證皮瓣的血供。缺損區下緣至下頜骨下緣間距離作為皮瓣蒂的長度，本組患者均由下頜骨內側進入口底，蒂長應適當延長約1cm，以彌補繞過下頜骨下緣所耗之長度。本組患者皮瓣范圍寬4.5～6.0cm、長11～15cm，蒂側略寬于瓣尖約0.5～1cm。與頸淋巴結清掃術切口同時設計考慮。（2）沿術前設計線切開皮瓣遠端及兩側，切開皮膚、皮下、頸闊肌，并注意保護兩側切口處頸闊肌肌束的完整性，在頸深筋膜淺層的淺面仔細進行銳性分離，注意保護好頸闊肌深面的血管網，在切緣將皮膚與肌層筋膜間斷縫合，防止皮瓣各層組織分離，以保護真皮下血管網，特別是肌皮穿支微動脈不受挫傷，維持皮瓣良好的微循環。若肌皮瓣長寬比例較大（長寬比約3∶1左右），為保證皮瓣有充足的血供，宜保留面動脈的完整性。皮瓣分離到近下頜骨下緣時，注意面動脈至頸闊肌支的完整性，將皮瓣用濕熱鹽水紗布保護，以保護皮瓣的血供。再進行頸淋巴結清掃術，在清掃過程中均保留了面動脈的主干并游離，當瓣轉入口內時，將面動脈包裹在肌皮瓣內，如此瓣的血供更為可靠。（3）視缺損情況在下頜骨下緣內側或外側骨膜外與頸闊肌下分離形成一能使皮瓣通過的較寬松的隧道進入組織缺損區，將皮瓣反折180°進入口腔內決定肌皮瓣蒂的皮膚切除范圍，然后再將肌皮瓣放回頸部，用15號小圓刀片削去肌皮瓣蒂部表皮，深度至真皮乳頭層，以創面點狀滲血為宜，避免損傷真皮下毛細血管網，再引入口內組織缺損區嚴密縫合。本組患者均從下頜骨內側分開下頜舌骨肌在骨面的附著，形成一寬松隧道，肌皮瓣從此旋轉進入口內行缺損修復。皮瓣轉移時，盡可能避免蒂部的扭曲角度，隧道要寬松，避免皮瓣蒂部受壓。皮瓣轉移后應與組織貼合，并消除死腔。縫合時應無明顯張力、多層縫合，以免創口裂口。本組1例下牙齦癌患者在肌皮瓣與頰側軟組織縫合處出現裂口，經填塞碘紡砂條后形成肉芽組織愈合，隨后4例下牙齦癌組織缺損修復患者，肌皮瓣肌層、皮膚層與頰側軟組織均采取兩層縫合方式，未再出現創口裂口現象。

應用頸闊肌皮瓣修復前，口腔癌頸淋巴結轉移應引起足夠重視。術前應仔細檢查有無頜下及頸部淋巴結轉移，頜下及頸部淋巴結未發現腫大淋巴結者可作為選擇區，若頸部特別是頜下捫及腫大淋巴結者，臨床選擇此瓣時應注意，尤其是選擇肌皮瓣長寬比例較大，為保證皮瓣有充足的血供，考慮保留面動脈完整性者。本組中14例患者術前頜下及頸部均未捫及明顯腫大淋巴結，但術后病理檢查發現2例伴有單個頸深上淋巴結轉移，1例伴有單個頜下淋巴結及單個頸深上淋巴結轉移，術后輔助放療，經2～4年隨訪未見腫瘤復發及轉移；另1例口底癌患者術后1年3個月復查時發現頸淺部上份有一結節，切除后病理結果為轉移性鱗癌，經放療后隨訪3年未再見復發及轉移。盡管頜下及頸部術前未捫及腫大淋巴結，但本組14例術后仍發現4例頸部淋巴結轉移，因此鑒于口腔癌頸淋巴結的高轉移性，選擇此瓣時應予以足夠重視，對于頜下及頸部捫及腫大淋巴結硬而粘連固定者，不應采用此肌皮瓣。放療會使頸部皮膚和肌肉纖維化、瘢痕化，出現放射性血管炎而影響皮瓣成活。Pagani等[7]認為，術前曾行頸部放療的患者應慎重選擇此肌皮瓣。本組患者均無術前放療史。另外，術前頸部有手術史的患者，頸闊肌也會發生纖維化、瘢痕化，血供不穩定，也應慎重選擇。術后放療對皮瓣成活無影響，本組4例患者行術后放療，隨訪觀察頸闊肌皮瓣生長良好。

頸闊肌肌皮瓣血供豐富，解剖恒定可靠，取瓣面積大，可與頸淋巴結清掃同時進行且距口腔較近。本組患者頸闊肌皮瓣全部成活，無壞死，可見采用頸闊肌皮瓣一期修復口腔癌切除后軟組織缺損安全可靠、方便快捷、成功率高，具有其它皮瓣不具備的優點，是一種即刻整復口腔頜面部缺損的簡單、理想可靠的供區。

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[4] Conley J J,Lanier D M,Tinsley P.Platysma Myocutaneous flap revisited[J].Arch Otolayngol,1986,112(7):711.

[5]AgarwalA,Schneck C D,Kelley D J.Venous drainage of the platysma myocutaneous flap[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130: 357-359.

[6]Baur D A.The plastysma myocutaneous flap[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2003,15(4):559-564.

[7]PaganiD,Capaccio P,Fontanella W,et al.Vertical platysma myocutaneous flap reconstruction for T2-staged oral carcinoma[J].Anticancer Res,2007,27(4):2961-2964.

2012-05-02）

（本文編輯：歐陽卿）

317000 臺州醫院口腔頜面外科