選擇性肺葉隔離糾正胸導管結扎手術術中低氧血癥1例

沈華春 彭潔 傅丹霞 張曉艷 陳駿萍

●病例報告

選擇性肺葉隔離糾正胸導管結扎手術術中低氧血癥1例

沈華春 彭潔 傅丹霞 張曉艷 陳駿萍

患者男，74歲。因“發現痰中帶血3個月”于2013年2月11日入院。入院后完善相關檢查，血常規：白細胞9.3×109/L，血紅蛋白112g/L，血小板153×109/L，血氧飽和度（SpO2）93%，氧分壓（PO2）8 7mmHg。肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙，殘氣及殘總比值正常，肺彌散功能中度降低。心臟彩色多普勒超聲檢查：靜息狀態下左室舒張功能減低，左心室射血分數（EF）：71%。診斷：左上肺肺癌。遂于全身麻醉下行胸腔鏡左上肺癌根治術，術后2周患者左側胸腔置管引流量持續較多，日引流量 1 100～1 800ml，進食高脂飲食后引流液顏色為乳白色，左側胸水乳糜試驗示弱陽性。擬于全身麻醉下行胸腔鏡下胸導管結扎術（右側進胸）。入手術室后常規監測，血壓135/87mmHg，心率71次/min，SpO293%，血氣分析示PO287mmHg，開放上肢靜脈通路，局部麻醉下行左橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖3mg、舒芬太尼20μg、異丙酚80mg和羅庫溴銨50mg。氣管插管后行間歇正壓通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸入氧濃度0.8。麻醉維持：吸入七氟醚（呼氣末濃度1%～2%），靜脈輸注異丙酚3～6mg/（kg·h）和瑞芬太尼6μg/（kg·h），間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。左側臥位后經氣管導管插入封堵支氣管導管，使用纖維支氣管鏡定位封堵支氣管導管位置。手術開始時追加舒芬太尼10μg，單肺通氣15min后患者SpO2逐漸下降，經纖維支氣管鏡觀察封堵支氣管導管無錯位，增加吸入氧濃度至1.0，采用呼吸末正壓通氣（PEEP）后SpO2均無明顯改善，SpO2由99%逐漸下降至85%，改雙肺通氣后SpO2恢復原來水平，反復單肺通氣5～10min后SpO2均降至80%以下，均經雙肺通氣糾正。與手術醫師商榷后決定使用選擇性肺葉隔離（selective lobar blockade,SLB）技術，在纖維支氣管鏡輔助下將封堵支氣管導管置入右中間支氣管，使套囊位于右上肺葉支氣管開口下，實現右上肺葉和左殘肺通氣，右中下肺葉保持萎陷?；颊逽pO2保持95%以上至術畢，平臥位后充分吸引呼吸道分泌物并膨肺，送至重癥監護病房繼續監護治療。

討論 肺隔離技術目前在胸科手術中應用十分普遍，其優點在于為暴露術野提供了極大的便利，同時避免了污染物從患側進入健側造成交叉感染。但也存在諸多弊端，低氧血癥是最為常見也是處理起來頗為棘手的問題，發生率為5%～10%[1]，主要原因有：（1）氣管導管位置改變或氣囊壓力過大；（2）氣管導管堵塞；（3）未能維持合適的潮氣量等[2]。糾正術中低氧血癥的方法較多，但有時難取得滿意效果，主要措施有：（1）保持導管(支氣管封堵導管或雙腔導管)位于理想位置：通過纖維支氣管鏡觀察，及時糾正導管移位。（2）調整通氣方式：①選擇吸入氧濃度1.0；②通氣側可采用PEEP；③非通氣側可采用持續呼吸道正壓通氣；④間斷采用雙肺通氣；⑤采用高頻噴射通氣。（3）通過藥物調節肺內分流。部分血管收縮藥物，如阿米三嗪，對肺臟具有選擇性收縮作用，加強缺氧性肺血管收縮效應，減少肺內分流，從而改善氧合[3]。

SLB是一種新型的肺隔離技術，在滿足手術視野要求的前提下，通過僅萎陷術側部分肺葉，保持術側另一部分肺葉和對側肺通氣。對同時存在肺功能不全或通氣側曾行肺葉切除手術而不能耐受單肺通氣的患者是該技術的適應證。該例患者術前合并肺功能障礙，擬通氣側曾行肺癌根治術，試行單肺通氣不能耐受，適合使用SLB，實施SLB后低氧血癥得到糾正。Esp等[4]報道1例SLB在肺功能重度不全患者行左上肺葉切除手術中的應用，術中維持SpO2在97%以上直至完成手術。有研究表明，SLB能夠改善動脈氧合，吸入純氧時，SLB通氣期間PO2與雙肺通氣時相當[5]。翼會娟等[6]研究了SLB在食管癌和肺癌根治術中應用的安全性，結果表明SLB能提高術中氧合，減輕手術和單肺通氣麻醉刺激對機體促炎性因子IL-6、TNF-α的釋放，降低術中、術后肺損傷的風險。沈穎彥等[7]研究表明，SLB能改善慢性阻塞性肺病老年胸科手術患者術中氧合，與單肺通氣相比，具有更好的通氣效果。但SLB有一定的局限性，術側通氣的肺葉不同程度的影響了術野暴露，是該技術在臨床應用上受到限制的主要原因。總之，SLB為臨床醫師實施肺隔離提供了又一選擇，使用時應權衡其利弊，在部分胸科手術可作為單肺通氣的替代方法。

[1]Karzai W,SchwarzkopfK.Hypoxemia during One-lung Ventilation:Prediction, Prevention,and Treatment[J].Anesthesiology,2009,110(6):1402-1411.

[2]趙立福,顧其軍,于明,等.全身麻醉單肺通氣期間低氧血癥的原因分析及處理[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2012,10(6):6108-6109.

[3]Moutafis M,Dalibon N,Liu N,et al.The effects of intravenous almitrine on oxygena tion and hemodynamicsduring one-lung ventilation[J]．Anesth Analg, 2002,94(4):830-834.

[5] Campos J H.Update on selective lobar blockade during pulmonary resections [J].Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(1): 18-22．

[6] 翼會娟,古妙寧,肖金仿,等.選擇性肺葉隔離對胸科手術患者氧合及細胞因子的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2010,31(3):222-225.

[7] 沈穎彥,周清河,杜炎芳,等.選擇性肺葉隔離通氣用于COPD老年患者開胸手術時的通氣效果[J].中華麻醉學雜志,2012,32(4): 467-470.

2013-04-03）

（本文編輯：嚴瑋雯）

315010 寧波市第二醫院麻醉科

陳駿萍，E-mail:junpingchen@ yahoo.com.cn