脾結核的超聲造影表現

孟 君 楊高怡 倪衛東 聞波平 邵亞勤 王大力 杭州市紅十字會醫院特檢科 杭州 310003

脾結核的臨床癥狀常不典型，易出現誤診、漏診而延誤治療時機。常規超聲檢查能顯示脾臟大小、包膜及內部異常回聲。但對脾結核的診斷有一定的局限性。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是一種新型超聲診斷技術，能反映正常組織和病變組織的血流灌注情況，從而提高疾病的診斷率。運用CEUS 對脾結核的研究目前尚無報道。本研究通過CEUS 檢查觀察脾結核，分析其超聲造影表現，以探討該技術在脾結核診斷及鑒別診斷的應用價值。

1 臨床資料

選取2010 年1 月—2012 年6 月我院擬診為脾結核患者20 例進行常規超聲及超聲造影，其中男12例，女8 例，年齡22～64 歲，平均32.4 歲。采用統一的調查問卷收集入選對象的一般情況。20 例均有脾外結核病史，其中肺結核17 例，肝結核2 例，頸部淋巴結結核13 例。

2 方 法

使用荷蘭飛利浦公司生產IU22 彩色超聲診斷儀，C5-1 探頭，頻率1～5MHz。患者取平臥位或右側臥位，進行常規超聲檢查，觀察脾內異常回聲的大小、數目、形態，邊界、內部回聲、有無液化、鈣化以及血流分布情況。超聲造影前患者均簽署知情同意書。造影采用低機械指數脈沖反向諧波成像技術，機械指數（MI）為0.06。造影劑采用意大利Bracco 公司生產的造影劑聲諾維（SonoVue），使用前用5mL 生理鹽水稀釋振蕩搖勻，經肘部淺靜脈以團注方式注入2.4mL，隨后注入5mL 生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動態觀察，造影劑注入同時按下記時鍵及動態存儲鍵，選取脾內最大病灶進行實時觀察病變灌注過程及回聲變化，連續觀察3min，整個成像過程的影像存儲于儀器硬盤中，然后對其超聲造影動態圖像進行分析，分析其超聲造影表現。

所有研究對象超聲造影后均經穿刺活檢，病理結果確診為脾結核。

3 結果

20 例常規超聲疑為脾結核患者，經超聲造影診斷脾結核19 例，血管瘤1 例，穿刺活檢病理診斷脾結核19 例，血管瘤1 例。19 例脾結核分為單發型4例（21.1%）和多發型15 例（78.9%）。

根據常規超聲聲像圖表現可分為以下三型：低回聲型：超聲發現脾體積增大，內回聲欠均勻，脾實質內見單個低回聲區，或彌漫性分布多個大小不等的低回聲區，可呈類圓形，亦可呈不規則形，邊界常清晰，內回聲均勻，亦可不均勻。病灶內及周邊可見點狀或短線狀彩色血流信號。此型占16 例（84.2%），其中14 例超聲造影表現為無增強，2 例超聲造影表現為病灶內隱約見纖細光帶樣增強。混合回聲型：超聲表現為脾體積增大，脾實質內可見單發或多發的不均質回聲團塊，部分團塊內見散在的強回聲光點或光斑，部分團塊內見不規則液性暗區，內透聲差，內見細小弱回聲光點。此型占2 例（10.5%），此2 例超聲造影表現均為無增強。強回聲型：超聲表現為脾實質內多發點狀或片狀強回聲光點光斑，部分后方伴聲影。此型占1 例（5.3%），超聲造影表現亦為無增強。

4 討論

脾結核分為原發性脾結核和繼發性脾結核兩類。原發性脾結核較罕見。國內報道的脾結核多為繼發性，多繼發于肺結核或結核性腹膜炎及腹腔內淋巴結結核，常通過血液循環播散到脾臟，少部分經過淋巴途徑和鄰近器官結核病灶的直接蔓延。近年來，隨著吸毒、艾滋病、免疫抑制劑應用的增多以及結核耐藥菌的出現，國內外脾結核的發病率有增高趨勢。王克善等[1]提到尸檢的粟粒性肺結核患者80%～100%累及到肝脾，約5%的肺結核及40%～60%的腸結核或腹膜結核患者同時有肝脾結核。

脾結核好發于青壯年，男性較多見。結核分枝桿菌進入機體后被巨噬細胞吞噬，經過2～4 周產生細胞介導的免疫反應及遲發型變態反應，前者主要使淋巴細胞致敏，巨噬細胞增生，病變局限并產生特征性結核性肉芽腫，后者則引起細胞干酪樣壞死，造成組織破壞[2]。脾結核的基本病理變化是結核性肉芽腫，不同時期可表現為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生和鈣化，不同階段超聲聲像圖表現不同。目前國內外有關脾結核分型的文獻報道尚無統一標準。筆者根據常規超聲聲像圖表現分為三型：低回聲型、混合回聲型及強回聲型。

結核分枝桿菌通過血液循環播散到脾臟，造成脾組織受損，在脾實質內形成單發或多發病灶，早期脾體積增大，重量增加，脾包膜表面見呈許多灰白色粟粒狀小結節，主要分布在脾的凸面。切片見許多粟粒狀結節互相融合形成黃白色粘稠樣物質[3]。然而該病理時期，超聲僅表現為脾體積增大，回聲增粗、不均勻，很難見到粟粒樣結節。

因結核分枝桿菌破壞脾實質組織的同時也破壞了血液供應系統，病灶內的干酪樣壞死區得不到血液供應，故病灶內表現為血流灌注缺損或無灌注，且超聲造影無增強區病理證實為干酪樣壞死，與周榮智等[4]報道的增強CT 顯示脾內干酪樣壞死灶無明顯增強、病灶間強化致邊界清晰相一致。本組結果顯示，脾結核超聲造影表現為病灶無增強者居多，說明病灶內缺乏血供，壞死較徹底，考慮可能因患者平時無明顯臨床癥狀，疏于體檢，從而錯過了早期肉芽組織等病理表現相對應的超聲表現。而個別患者病灶內隱約見纖細光帶樣增強，考慮可能為病灶壞死不徹底，殘存少許肉芽組織所致。

綜上所述，雖然脾結核的常規超聲聲像圖表現不同，但超聲造影表現基本相同，無增強型是其常見超聲造影表現。超聲造影作為一種微創、安全、快捷的檢查方法，可為脾結核的診斷及鑒別診斷提供客觀的依據。

［1］王克善，龐連起.肝脾結核的CT 診斷［J］.醫學影像雜志，2008，11（10）：1123-1155.

［2］陳灝珠.實用內科學［M］.第11 版.北京：人民衛生出版社，2002：448-479.

［3］Imani Fooladi AA，Hosseini MJ，Azizi T.Splenic tuberculosis：a case report［J］.Int J Infect Dis，2009，13（5）：273-275.

［4］周榮智，冉崇建，劉國慶.脾結核的影像學診斷（附9 例報告）［J］.臨床放射學雜志，2001，20（5）：365-367.