動脈內置管溶栓結合傳統手術補救治療下肢動脈血栓28例療效分析

金弢 張鴻坤 韓石平

動脈內置管溶栓結合傳統手術補救治療下肢動脈血栓28例療效分析

金弢 張鴻坤 韓石平

下肢動脈血栓栓塞為血管外科常見病，起病急驟，病情進展快，主要表現為“5P”征，若處理不當，可造成患肢壞疽，甚至截肢，損傷極大。以往臨床上多采用手術取栓或靜脈溶栓治療，并發癥多，效果不滿意。近年來，血管內介入治療在血管外科中廣泛應用，局部插管灌注溶栓藥物可獲得滿意的臨床效果[1-4]，但對外傷性血栓栓塞療效不佳。近年來，杭州市紅十字會醫院對28例急性下肢動脈血栓患者（含4例外傷性血栓患者）采用介入治療聯合微量泵溶栓，對無效者采用傳統手術補救治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-06—2011-02我院收治的急性下肢動脈血栓患者28例，男15例，女13例；年齡30～75歲，平均55.7歲；病程6～74h，平均20.42h。其中動脈栓塞16例，血栓形成9例（外傷所致4例），病因不明3例。臨床主要表現：患肢劇痛、麻木、無力；栓塞遠端動脈搏動消失，靜脈不充盈，皮膚蒼白、皮溫低、觸痛；部分患者可見皮膚斑片狀紅腫、壞死。原發疾病：風濕性心臟瓣膜病4例，心房纖顫14例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，高血壓14例，糖尿病6例，陳舊性腦梗死4例。介入治療前均行下肢動脈彩超檢查明確血栓部位，其中髂動脈3例，股淺動脈11例，腘動脈14例。

1.2 方法 采用Seldinger改良技術，在DSA室行局麻下經患肢同側或對側股動脈順行或逆行穿刺，造影確認血栓部位后，用導絲配合單彎導管通過血栓閉塞段，再交換置入5F多孔灌注導管（UniFuse導管，Angiodynamics）至血栓閉塞段，先以尿激酶20萬U進行脈沖法溶栓。續之以微泵灌注尿激酶溶液 [（10萬U尿激酶+ 40ml0.9%氯化鈉溶液）/h]，輔以低分子肝素、前列地爾等藥物。每2h評估病情變化，包括患者疼痛麻木感的變化、肢體皮溫及色澤、遠端動脈博動。每24h行動脈造影復查。如評估及造影復查病情有好轉，繼續維持溶栓治療，持續2～7d。溶栓成功后若造影提示下肢動脈硬化性閉塞，則行PTA+支架置入術。如評估及造影復查病情惡化，判為治療失敗，轉手術補救治療。

2 結果

經介入加微量泵注入動脈內溶栓后，23例血栓溶解開通，其中5例下肢動脈硬化性閉塞患者溶栓成功后行PTA+支架置入術。以上患者血栓完全開通率為82.1%，患肢臨床癥狀、體征消失，生理功能恢復。置管溶栓時間24～96h，平均40.6h；尿激酶用量80～260萬U，平均165.56萬U。4例患者（均為外傷所致）溶栓治療后病情仍趨惡化，行手術取栓治療，術中發現受傷處動脈內膜損傷、血栓形成，予損傷內膜切除，Fogarty導管血栓清除后痊愈。余1例女性75歲患者，合并心房纖顫及2型糖尿病并發腘動脈栓塞，因就診時栓塞時間已達74h，短期溶栓治療無效后即行截肢手術。無死亡患者，無骨筋膜室綜合征發生，無臟器出血等嚴重并發癥；穿刺部位皮下瘀血5例（與置管后穿刺點無法壓迫有關），血尿1例，均無需干預。術后常規抗凝、抗血小板治療。隨訪1～12個月（平均8個月），術側肢體均無缺血癥狀發生。

3 討論

急性下肢缺血不僅危及肢體的存活，嚴重時會危及生命[5]。其病因包括動脈栓塞、血栓形成、動脈創傷、動脈夾層等，其中心房內附壁血栓脫落最常見。本組16例次有心臟病史，心電圖和彩色多普勒檢查顯示有心律失常、房顫、心房內附壁血栓等。栓塞一旦發生，患肢很快出現劇痛、蒼白、麻木等缺血、缺氧癥狀。由于起病急，大多數患者入院后來不及進行MRI及動脈造影等檢查，醫生只能依靠病史、體征以及簡單的檢查如B超等作出判斷后即行手術。

為減輕下肢組織損傷，早期診斷和及時治療是關鍵。除外患肢已出現大面積壞死、感染或機體有活動性出血者，其他急性下肢缺血患者均可在嚴密監護下，急癥行血栓內置管溶栓。自1963年Fogarty采用球囊導管取栓治療動脈栓塞以來，該治療方法效果令人滿意[6]。但近年來動脈栓塞在急性下肢缺血所占比例逐漸下降，有文獻報道僅為15%[7]。而對于血栓形成等原因造成的急性下肢缺血，Fogarty導管取栓治療有其局限性，無法解決諸如動脈狹窄、閉塞等病變。雖然典型下肢動脈栓塞的診斷并不困難，臨床表現為“5P”征，即突發疼痛、麻痹、運動障礙、無脈和蒼白。但當合并動脈狹窄、閉塞等血管復雜情況時，正確診斷則有一定困難。有文獻報道，動脈栓塞的術前診斷正確率為70%[7]。對于動脈栓塞患者，采用Fogarty導管取栓治療也有一定缺陷，如心源性再栓塞需要再次取栓、主動脈騎跨栓術后可能造成對側下肢栓塞、再灌注損傷和骨筋膜室綜合征、術后血栓殘留等。

關于急性下肢缺血是采取傳統手術還是腔內溶栓治療，3個前瞻性、隨機對照臨床實驗（即Rochester實驗[8]、STLLE實驗[9]和TOPAS實驗[10]）表明，傳統手術有更高的病死率和截肢發生率，而溶栓患者的創傷顯然更小。也有研究顯示，局部溶栓治療在30d內的病死率和遠期肢體救治率明顯優于傳統手術[11]。本文結果表明，應用留置多孔灌注導管行動脈內溶栓具有微創、安全、有效的特點，特別在合并動脈狹窄、閉塞等血管復雜情況時，溶栓治療后可以予PTA+支架置入術，解決患者的基礎疾病，在很大程度上彌補了Fogarty導管取栓治療的不足。薛冠華等[12]應用導管溶栓治療急性下肢動脈缺血56例，有效率達85.7%。張昌明等[13]在溶栓后對存在血管狹窄或閉塞的病變行腔內治療，效果較好。劉小春等[14]認為，溶栓治療可以為PTA血管成形或支架置入贏得時機，改善下肢缺血，從而使后者成為可能。本組中4例外傷患者最終仍需手術補救，與動脈內膜損傷僅靠溶栓治療無法解決有關，這也表明手術補救可以提高介入溶栓無效患者的治愈率。

筆者認為，在治療操作過程中應特別注意以下環節：（1）由于受導管長度的限制，宜采用同側股動脈置管。（2）溶栓過程中要不斷調整導管頭端，使其始終保持在血栓內。（3）微量泵繼續溶栓時，應仔細固定留置導管,避免脫位，保持通暢。（4）每天至少測凝血酶原時間1次，尿激酶用量應根據凝血酶原時間作出及時調整，以凝血酶原時間不超過正常值2倍為宜。對于溶栓的難易程度，筆者發現：（1）新鮮血栓1h內即可溶栓成功；而來自心臟的陳舊血栓，如房顫形成的血栓，溶栓難度增加。（2）復合多發血栓溶解難，治療時程長，尿激酶用量大。即病程短的急性新鮮血栓臨床療效最好；病程長的多發血栓也能部分或不同程度地溶解；外傷性血栓治療效果仍差，若介入后溶栓不成功，應盡快轉入傳統手術取栓。

綜上所述，應用留置多孔灌注導管行動脈內溶栓是治療除創傷外的急性下肢缺血疾病的可供選擇方法之一。在溶栓過程中細致、周到的操作至關重要，術前充分準備、術中仔細觀察、術后科學護理是提高溶栓成功率、避免傷口感染、預防并發癥的重要因素。對于溶栓治療的藥物選擇、劑量和療程等，尤其是明確介入溶栓和傳統手術取栓治療的界限，尚需更進一步研究加以明確，對于提高介入溶栓的有效率及減少手術取栓的并發癥也有更重要的意義。

[1]Dotter C T,Fosch J,Seaman A J.Selective clot lysis with low-dose strep 2 tokinase[J].Radiology,1974,111:31.

[2]羅鵬飛,邵培堅,陳曉明,等.下肢動脈血栓閉塞的導管溶栓治療[J].中華放射學雜志,1994,28（7）:485-486.

[3]姜衛劍,李選,任安,等.脈沖-噴射溶栓治療股、腘動脈阻塞[J].中華放射學雜志,1996,30（4）:301-305.

[4]趙世華,蔣世良,戴汝平,等.經導管小劑量溶栓治療動脈閉塞性疾患[J].中華放射學雜志,1999,33(3):177-180.

[5]Aleksandras A,Nerijus A.The surgical treatment of the lower limb acute ischemia[J].Medicina,2003,39(7):646-653.

[6]Earmhaw J J.Thrombolytic therapy in the management of acute limb ischaemia[J].Br J Surg,1991,78:261.

[7]Costantini V,Lenti M.Treatment of acute occlusion of peripheral arleries[J].Thrombosis Researeh,2002,106(6):V285-V294.

[8]Ouriel K,Shortell C K,De Weese J A,et al.A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia[J].J Vasc Surg,1994,19: 1021-1030.

[9]The STILE Trial.Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity[J].Ann Surg,1994,220(3):251-66

[10]Ouriel K,Veith F J,Sasahara A A,et al.A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs.Throm bolysis or Peripheral Arterial Surgery(TOPAS)investigators[J].N Engl J Med,1998, 338:1105-1111.

[11]Mark A C,John A K,Michacl S C.Acute limb ischemia[J].N Engl J Med,2012,366:2198-2206.

[12]薛冠華,梁衛,黃曉鐘,等.導管溶栓治療急性下肢動脈缺血的療效評價[J].介入放射學雜志,2010,19(9):715-717.

[13]張昌明,張福先,張歡.經導管溶栓治療急性下肢動脈缺血療效分析[J].介入放射學雜志,2012,21(9):780-783.

[14]劉小春,葉波,陳偉清,等.介入溶栓導管在急性下肢動脈血栓形成中的應用[J].南昌大學學報(醫學版),2011,51(9):56.

2012-10-29）

（本文編輯:歐陽卿）

310003 杭州市紅十字會醫院普外一科（金弢、韓石平）；浙江大學醫學院附屬第一醫院血管外科（張鴻坤）