老年住院患者中心靜脈非計劃性拔管護理對策分析

韓維

老年住院患者中心靜脈非計劃性拔管護理對策分析

韓維

老年住院患者常并存多種慢性疾病，需長期輸液[1]。中心靜脈置管廣泛應用于老年患者的監護、治療及搶救。非計劃性拔管是指患者因治療需要留置在體內的各種導管無意被拔除[2]，不但延誤治療，增加治療費用，還給患者帶來痛苦。本文回顧性分析47例中心靜脈置管患者的臨床資料，旨在探討中心靜脈非計劃性拔管的有效護理對策，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2010-12我院各病區中心靜脈置管老年住院患者共432例，發生非計劃性拔管47例，其中男43例，女4例，年齡78～92歲，平均85.7歲。均患有多種疾病，其中老年癡呆癥伴心血管疾病、慢性支氣管炎25例，心血管疾病伴糖尿病22例。其中頸內靜脈置管31例，鎖骨下靜脈置管2例，經外周入中心靜脈（PICC）置管5例，股靜脈置管9例。

1.2 方法 分析47例患者中心靜脈置管非計劃性拔管意外事件報表，內容包括患者年齡、性別、診斷、置管部位、拔管發生原因、具體時間。

2 結果

47例患者不同置換部位白天與夜間非計劃性拔管的分布情況見表1，可見白天非計劃性拔管21例（44.7%），夜間拔管26例（55.3%），白天拔管率略高于夜間。其拔管原因主要為導管脫出、感染與堵塞，具體分布見表2。

表1 47例患者白天與夜間不同置管部位非計劃拔管分布[例（%）]

表2 不同置管部位非計劃拔管原因[例（%）]

3 討論

3.1 拔管原因與時間的關系 本文結果顯示，老年患者夜間發生非計劃性拔管占55%，這與夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度較清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙登有關。發生非計劃性拔管可能是老年患者醒后抑制的交感神經未調整到正常狀態，同時高齡患者循環功能差，大腦缺血缺氧，在醒-睡交替期出現恍惚狀態，對異物刺激敏感性增高，產生一過性認識混亂而發生拔管行為。同時，股靜脈與PICC非計劃性拔管白天明顯高于夜間，主要在于本組患者中股靜脈非計劃性拔管以感染為主，而PICC非計劃性拔管以導管堵塞為主。3.2 拔管原因與穿刺部位的關系 本組47例中鎖骨下拔管2例、PICC拔管5、頸內靜脈拔管31例、股靜脈拔管9例，分析原因可能與股靜脈置管后患者的活動受到限制、插管部位護理難度大、長時間的直立行走及入廁增加股靜脈壓力、下肢的伸縮易使導管移位甚至脫落有關。

3.2.1 導管脫出 與導管固定不牢固，翻身不注意，患者煩躁自行拔管等有關[3]。本組28例導管脫出，除1例因護理人員翻身時操作不當導致非計劃性拔管外，其余均為患者自行拔管或脫出，其中22例為老年癡呆癥自行拔管。早期老年癡呆是譫妄的高危病因，而譫妄是引起患者自行拔管的重要原因。未及時有效地約束患者或約束不當均為非計劃性拔管的主要因素。其次，患者出汗多，敷貼粘貼不牢固，穿刺時未用縫線固定導管等也會導致導管脫出。

3.2.2 導管感染 中心靜脈置管感染與導管留置部位明顯相關。本組文結果顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發癥遠低于股靜脈或頸內靜脈感染率，與楊屹珺[4]的報道一致。另外，導管感染與穿刺部位清潔不夠、無菌操作不嚴格、長期留置導管、未正確封管、濫用抗生素等有關。

3.2.3 導管堵塞 老年患者因同時患有多種疾病，或營養不良等情況，中心靜脈輸注高滲液，容易發生中心靜脈導管內藥物及纖維素沉積。用藥較多時，不同藥物混合會產生微粒，導致堵管。另外，中心靜脈導管在穿刺及留置過程中對血管壁造成一定損傷，使血小板在受傷部位及導管尖端聚集，致血流緩慢，局部血栓形成是導管堵塞的誘因。同時，老年患者血液的高凝狀態也是不可忽視的因素。

3.3 護理對策

3.3.1 做好心理護理，加強知識宣教 加強溝通，建立良好的護患關系，做好解釋與指導工作，是最基本的護理工作。調動與調節社會支持，可降低患者出現焦慮、抑郁、悲觀及絕望等心理問題。指導家庭成員參與患者的護理，給患者以情感支持，使患者感受到溫暖和關懷，保持穩定積極的情緒狀態。同時，應加強患者及家屬知識宣教，使其了解非計劃性拔管的危害及維護中心靜脈導管的重要性，引導患者自愿參與保護置管，杜絕不良生活習慣，如抖腿、大幅度翻身等。

3.3.2 老年癡呆護理 老年癡呆患者性情急躁，缺乏耐心易怒，常有幻覺和妄想。白天醫務人員和家屬人員較多，患者自行拔管可被及時阻止。夜間因護士值班人員減少，陪護休息，看護較白天松懈，患者自行拔管不能及時阻止。因此，夜間使用約束帶可以阻止非計劃性拔管的發生。約束前，護士應詳細向家屬解釋約束目的，并以實例說明拔管的危害性，使患者家屬自愿參與進來，避免家屬因憐惜而私自將約束帶解開。此外，在夜間易拔管的高危時段應增加護士增加巡查次數，及時發現并阻止患者拔管行為。

3.3.3 預防導管感染 感染是中心靜脈置管常見的并發癥之一[5]。鎖骨下靜脈及PICC是首選。同時，在置管操作中，要規范置管操作流程，執行無菌操作；穿刺點保持干燥清潔，用無菌透明敷貼覆蓋。每班仔細檢查穿刺點周圍皮膚，交接時重點了解導管外露長度（或置入刻度）及敷料情況，觀察有無局部感染征象。定期觀察患者的全身癥狀（發熱，血白細胞升高，血壓變化等），作好相應記錄。

3.3.4 妥善固定導管 置管后用縫線將導管固定于皮膚上，留在體外的導管以“S”型粘貼于皮膚上。避免劇烈運動，出汗較多敷貼潮濕時應及時更換。消毒后待消毒液干后再貼敷貼?；颊吲P床患者翻身時，應防止牽拉導管。護理人員應嚴格執行交接班制度，對導管深度進行每班記錄。

3.3.5 防止導管堵塞 采用正確的封管方法（正壓封管法），封管時邊推注封管液邊退針，推注完后再拔針。輸注液體時應注意配伍禁忌，防止藥物混合后出現微小顆粒導致堵塞，加強巡視，及時更換液體。在靜滴血液制品及脂肪乳劑等大分子高黏度制劑后，可用20ml0.9%氯化鈉溶液沖管。測中心靜脈壓時間不宜過長，測壓后及時開通輸液通道，避免血液回流入管道，防止導管血栓形成[6]。同時防止導管折疊、扭曲。

[1]潘蓉,魏巍.PICC和頸內靜脈置管在高齡危重患者中的應用效果觀察[J].南方護理學報,2005,12(5):48-49.

[2]汪秋萍.非計劃拔管原因及防范措施[J].中外醫學研究,2011,9(2): 107-108.

[3]李玉珍,施妙春.中心靜脈置管患者非計劃性拔管的原因及對策[J].護理與康復2007,6(6):404-405.

[4]楊屹珺.中心靜脈導管相關性感染危險因素及臨床護理進展[J].中華護理雜志,2010,45(2):175-178.

[5]張麗萍,李春梅.老年患者不同途徑中心靜脈置管感染的比較[J].護理學報,2009,16(3B):65-67.

[6]陳本會,黎貴湘,劉慧玲,等.急性胰腺炎患者中心靜脈置管堵管原因分析及護理[J].護士進修雜志,2005,20(5):443-444.

2012-02-22）

（本文編輯:歐陽卿）

310013 杭州，浙江醫院老年科