氯諾昔康預先給藥對無痛人工流產患者鎮痛效果的影響

許小誠 林學正 范秋維

氯諾昔康預先給藥對無痛人工流產患者鎮痛效果的影響

許小誠 林學正 范秋維

氯諾昔康作為一種新型的非甾體類抗炎鎮痛藥，已被越來越廣泛用于丙泊酚麻醉下人工流產術后的鎮痛。臨床應用發現，在無痛人工流產術靜脈麻醉注射丙泊酚誘導時，同時注射氯諾昔康，在術后清醒即刻和短時間內，有些患者鎮痛效果仍不很滿意。本文通過在麻醉前不同時間靜脈注射氯諾昔康，觀察術后患者的疼痛緩解情況，探索最佳的術前給藥時間，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011-06—2012-06自愿接受麻醉下人工流產術患者120例，ASA I～II級，妊娠5～8周，平均（6.8±1.4）周，否認術前有心、肺、肝、腎及消化系統疾患史，否認有非甾體類抗炎鎮痛藥過敏史和其他藥物過敏史，術前未接受任何鎮痛類藥治療。本研究經我院醫學倫理委員會批準，并由患者或患者的委托人簽署知情同意書。采用隨機數表法將所有患者分為4組，術前5min注射氯諾昔康組（A組）、術前10min注射氯諾昔康組（B組）、術前15min注射氯諾昔康組（C組）及術前注射0.9%氯化鈉注射液的對照組（D組），每組各30例。4組患者年齡、體重、手術持續時間的差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8h、禁水6h，術前告知患者疼痛程度評估方法，疼痛程度評估采用視覺模擬量表評分（VAS）[1]，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。入手術室后開放外周靜脈，以10～15ml/（kg·h）滴速輸注平衡液，術中常規監測無創血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），麻醉過程中面罩吸氧。A組在麻醉開始前5min靜脈注射氯諾昔康16mg；B組在麻醉開始前10min靜脈注射氯諾昔康16mg；C組在麻醉開始前15min靜脈注射氯諾昔康16mg；D組在麻醉開始前5min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液5ml。所有患者使用

表1 4組患者年齡、體重、手術持續時間的比較

丙泊酚2mg/kg靜脈緩慢注射麻醉誘導，待睫毛反射消失后開始手術，術中根據患者的BP、HR和是否有體動反應適當追加丙泊酚用量，維持適宜的麻醉深度，術畢患者清醒后送恢復室。

1.3 觀察指標 記錄患者手術持續時間、自手術結束時至患者能清楚對答的時間（即每過1min呼喚患者姓名1次，以患者能對答是否有腹痛作為記錄完全喚醒時間）以及丙泊酚總用量；記錄患者喚醒時及喚醒后5、15、30、60min時下腹疼痛程度，記錄VAS分值。術中如HR＜50次/min，或BP＜80/50mmHg給予相應的對癥處理。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 4組患者喚醒時間及丙泊酚總用量的比較 見表2。

表2 4組患者喚醒時間、丙泊酚用量的比較

從表2可見，A組、B組和C組3組患者喚醒時間、術中丙泊酚總用量的差異無統計學意義（P＞0.05），與D組比較喚醒時間均較短、術中丙泊酚總用量均顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 術中情況及術后鎮痛效果的比較 4組患者術中基本生命體征均較平穩，術中均未因BP、HR下降而需要治療。術后患者腹部疼痛VAS分值的比較見表3。

表3 4組患者手術后腹痛VAS分值比較

從表3可見，A組、B組、C組不同時點VAS分值均較D組明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；B組和C組疼痛緩解程度在術后喚醒時及喚醒后5min分別優于A組和D組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；B組和C組之間的差異無統計學意義（P＞0.05）；A組、B組和C組清醒后15、30、60min時VAS分值的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

麻醉下人工流產術，由于安全、舒適、快速而被越來越多的患者接受。實施無痛人工流產手術的主要靜脈麻醉藥物為丙泊酚。丙泊酚以起效快、作用時間短、蘇醒快為其優點，而鎮痛作用較弱，且丙泊酚又有劑量依賴性循環、呼吸抑制作用，為了獲得較為滿意的鎮痛效果，臨床上常合并使用其他鎮痛藥如芬太尼、氯諾昔康等。芬太尼對心血管、呼吸系統有不同程度的抑制作用，而氯諾昔康在發揮較好的術中、術后鎮痛作用的同時，對心血管、呼吸系統影響輕微，因而丙泊酚合并氯諾昔康在人工流產手術麻醉中被麻醉醫師廣泛應用[2-3]。

氯諾昔康鎮痛作用較強，半衰期3～5h，不良反應少，安全范圍廣[4]。它不僅通過抑制環氧化酶-2的活性，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素，從而減少前列腺素的合成而發揮鎮痛作用；而且，通過激活阿片神經肽系統引起內源性嗎啡釋放而產生中樞鎮痛作用，進一步增強鎮痛效果[5]。由于氯諾昔康對呼吸系統無抑制作用，因此，它能提供作用較強、持續時間較長且安全的鎮痛效果。

雖然氯諾昔康有多種鎮痛機制，但是，由于非甾體類藥物對已產生的前列腺素樣物質無拮抗或抑制作用[6]，所以氯諾昔康適合提前給藥，以減少前列腺素的合成，抑制人工流產手術后的子宮收縮痛。目前，靜脈注射氯諾昔康復合丙泊酚用于無痛人工流產的報道較多，而氯諾昔康靜脈注射適宜給藥時間選擇的有關報道尚少見。臨床工作中，由于受時間、人力等因素制約，常在靜脈注射丙泊酚麻醉同時靜脈給予氯諾昔康，結果發現術后即刻或短時間內患者疼痛較為明顯，鎮痛效果不甚理想，為此，本研究選擇在術前5、10、15min靜脈注射氯諾昔康16mg，觀察術后鎮痛起效時間和鎮痛效果，結果顯示，術前10或15min注射氯諾昔康，術后鎮痛效果優于術前5min注射的效果，其中以清醒時及清醒后5min時尤為顯著，即術前10或15min靜脈注射氯諾昔康，術后即刻和術后短時間內均能提供較完全的鎮痛，此后各時點（術后15、30、60min）VAS分值相仿，可能為氯諾昔康鎮痛效果起效略為緩慢的緣故。本研究結果顯示，術前10或15min注射氯諾昔康，術后均可獲得較好的近期和遠期鎮痛效果，因此，無痛人工流產中使用氯諾昔康須于術前10min前靜脈注射給藥，方可獲得較好的鎮痛效果。

綜上所述，氯諾昔康能提供良好的術后鎮痛效果，于術前10min提前靜脈注射給藥，可獲得更為充分、持續、安全、有效的鎮痛效果，明顯減輕患者術后即刻和較長時間內的疼痛程度，而對呼吸、心血管影響輕微，因此，在門診無痛人工流產手術中，預防使用氯諾昔康是一種較好的選擇。

[1]譚冠先.疼痛診療學[M].北京:人民衛生出版社,2005:10.

[2]張素和,辛映卿,占文林.氯諾昔康超前鎮痛在無痛人流術中的應用[J].中國婦幼保健,2006,21(10):1420-1421.

[3]嚴為科.氯諾昔康用于人工流產術中麻醉效果的比較[J].中外醫學研究,2011,9(27):7-8.

[4]Rosenow D E,Albrechtsen M,Stolke D,et al.A comparison of patient-controlled analgesia with Lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery[J].Anesth Analg,1998, 86(5):1045-1050.

[5]Balfour J A,Fitton A,Barradell L B,et al.A review of its pharmacology and the-rapentic potential in the management of painful and inflammatory conditions[J].Drugs,1996,51:639-657.

[6]Sinatra R.Role of Cox 2 inhibitors in evolution of acute pain management[J].J Pain Sympt Manag,2002,24(Suppl 1):518-527.

2012-11-21）

（本文編輯:沈叔洪）

318000 臺州市中心醫院麻醉科（許小誠、林學正）；上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院麻醉科（范秋維）

范秋維，E-mail:f630906@hotmail.com