次全膽囊切除術治療復雜性膽囊炎臨床療效觀察

俞國定

次全膽囊切除術治療復雜性膽囊炎臨床療效觀察

俞國定

復雜性膽囊炎是指伴有膽囊及其三角區粘連、水腫、萎縮或解剖變異導致術中分離困難的一組膽囊炎癥性疾病，手術切除是主要的治療方式，但患者往往由于膽囊急性炎癥，經保守治療難以緩解而被迫采用急癥手術治療，術中膽囊三角區結構的解剖及辨認較為困難，手術操作較為復雜[1]，甚至引起膽總管及門靜脈損傷等嚴重并發癥。近年來，本院采用次全膽囊切除術治療復雜性膽囊炎取得了較為滿意的效果，筆者對該手術的應用及療效報道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院普外科2005-01—2012-04收治復雜膽囊炎患者104例，均有不同程度的上腹部或右上腹部疼痛，既往均有多次膽囊炎病史，術前均經CT或B超檢查明確診斷；術中見膽囊壁高度水腫、膽囊積膿、膽囊頸部結石嵌頓、膽囊明顯萎縮或瓷化，膽囊三角區組織充血、水腫明顯。手術醫生根據自己的判斷和技術施行常規膽囊切除術或次全膽囊切除術。采用常規膽囊切除術的患者52例（常規切除組），其中男28例，女24例；年齡37～73歲，平均（56.5±12.3）歲。采用次全膽囊切除術患者52例（部分切除組），其中男14例，女38例；年齡40～75歲，平均（58.9±14.2）歲。兩組患者年齡的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 患者入院后作常規術前檢查及準備，采用氣管插管全麻下開腹手術，術中采用右上腹肋緣下斜切口，長6～12cm，打開腹腔后顯露術野，探查膽囊病變情況，膽囊張力較高時穿刺減壓，分離膽囊周圍粘連，觀察膽囊三角區情況，常規切除組采用常規膽囊切除術，鈍性加銳性分離膽囊三角區，顯露諸管道結構，解剖困難時逆行分離膽囊床，在接近膽囊三角區時，盡量靠近膽囊壁分離，逐漸顯露膽囊動脈的末端及膽囊管，離斷結扎。部分切除組采用次全膽囊切除術，術中分離膽囊周圍粘連后顯露膽囊三角區，辨認膽總管形態、走向及位置后進行膽囊逆行切除，自膽囊底部游離膽囊床，注意游離層次在漿膜下層，游離至膽囊床與膽囊三角區交接處后貼近膽囊游離，至膽囊頸對側緣時停止游離，向膽囊頸方向剪開，移除膽囊，自膽囊腔內辨認膽囊頸部結構，可采用血管鉗或膽道探子輕輕探查膽囊頸部，避免膽囊頸部殘留過多，接近膽囊管間斷縫合膽囊頸部，術后在小網膜孔常規放置引流管，關腹。兩組患者術后均予抗感染及對癥治療。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術時間、出血量及住院時間，以及術中及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量及住院時間的比較 部分切除組手術時間55～85min，平均（70.5±12.3）min；出血量50～110ml，平均（75.8±11.2）ml；住院時間10～16d，平均（13.4±2.1）d。常規切除組手術時間60～130min，平均（95.1±25.1）min；出血量110～200ml，平均（125.4± 25.4）ml；住院時間10～18d，平均（14.2±2.4）d。部分切除組手術時間明顯短于常規切除組（P＜0.05），術中出血量明顯少于常規切除組（P＜0.05），兩組患者住院時間的差異則無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術中及術后并發癥比較 部分切除組患者術中發生膽囊動脈出血1例，并發癥發生率為1.9%；術后并發膽囊床出血1例，并發癥發生率為1.9%。常規切除組患者術中發生膽囊動脈出血1例，門靜脈損傷1例，膽總管損傷2例，并發癥發生率為7.7%;術后并發膽漏1例，并發癥發生率為1.9%。部分切除組術中并發癥發生率明顯低于常規切除組（P＜0.05）；兩組術后并發癥發生率的差異則無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的術后并發癥均經保守治療治愈。

2.3 術后隨訪 對部分切除組的28例患者術后進行2～3年隨訪，患者情況良好，未出現右上腹部隱痛、不適等癥狀。

3 討論

復雜性膽囊炎可見于急慢性膽囊疾病患者，多由于膽囊三角區組織急慢性炎癥的水腫、粘連、壞死以及過度纖維化所引起。此種情況下膽囊三角區的局部解剖關系變得較為復雜，手術分離過程中對諸管道結構解剖困難[2]，甚至由于局部組織的粘連和膽囊三角區組織萎縮導致解剖關系發生改變，尤其是原先合并解剖變異的患者，分離過程中對原有的解剖結構難以辨認，極易發生副損傷，其中以膽總管損傷最為常見，其次是十二指腸及血管損傷，可發生大出血等嚴重后果[3]。

在經典的膽囊切除術中，對于膽囊三角區管道結構的辨認及解剖是手術成功的前提，只有在充分解剖的基礎上，才能控制切除膽囊過程中的出血，對殘余膽囊管的長度進行精確估計，避免膽囊管殘留過長所引起的膽道術后綜合征及殘余膽囊結石的發生。但是對于復雜膽囊炎患者，由于局部的解剖關系及組織學特性發生改變，常規分離變得十分困難，因此解剖膽囊頸管及膽囊動脈的過程中發生損傷的概率較大。在手術中采用逆行次全膽囊切除術則能有效避開對膽囊三角區的過度解剖，降低發生并發癥的風險。術中對膽囊周圍的粘連進行充分分離后，首先要確定膽總管的位置及走向，避免損傷，自膽囊底部逆行游離，并注意在漿膜下層進行，尤其是急性膽囊炎患者，要注意對膽囊壁層次的辨認，因為游離前未對膽囊動脈進行處理，偏離層次可能導致膽囊壁血管出血，甚至部分患者出血難以控制，影響手術野及手術安全性。分離膽囊三角區時要緊貼膽囊壁游離，避免損傷右肝管及膽總管，尤其是膽囊三角區組織萎縮的患者，由于纖維瘢痕的牽連，右肝管往往與膽總管緊密貼合，分離困難，離開膽囊壁游離往往引起損傷。在分離層次難以辨認時，可以打開膽囊，在膽囊腔的引導下進行游離操作[4]。離斷膽囊頸部后，探查膽囊管的位置，切除多余的膽囊頸部膽囊壁，在貼近膽囊管的位置間斷縫合膽囊頸部，避免殘留膽囊頸的殘腔，引起術后殘余膽囊結石等并發癥的發生。縫合過程中也要注意縫合間距不可過大，避免膽囊炎癥消退后縫合線松脫引起膽汁漏。對本文28例部分切除組患者術后進行隨訪，患者恢復良好，無遠期并發癥。

通過對本文兩組患者的比較可以看到，對于復雜性膽囊炎患者，采用次全膽囊切除術，能夠避免在手術過程中對膽囊三角區的強行解剖，減少術中并發癥的發生，同時也能夠縮短手術時間，減少術中出血，增加手術的安全性，從而改善臨床治療效果，值得臨床上采用。

[1]吳剛.復雜膽囊疾病行膽囊切除術21例討論 [J].臨床誤診誤治, 2006,19(7):27.

[2]周寧新.膽道外科急癥:急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):322-323.

[3]劉海華,余萍.伴有粘連的復雜膽囊切除術術中出血及術后腸粘連的應對[J].中國當代醫藥,2011,18(26):185-186.

[4]蔡常春,邱法波.縱剖牽引法切除復雜膽囊[J].青島大學醫學院學報, 2010,46(1):47-48.

2013-02-06）

（本文編輯：沈叔洪）

316200 岱山縣第一人民醫院外科